האם הורדת לחץ הדם הסיסטולי במדידות במרפאה מתחת ל – 130 ממ"כ מורידה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי והתמותה הכללית בחולי יל"ד גם ללא כל קשר לערכי לחץ הדם בבסיס, למחלות נלוות ועם השפעה שונה של סוגי התרופות? – סקירה ומטה-אנליזה של 123 מחקרים.

תאריך: 06/01/2016

מטרת הסקירה והמטה-אנליזה הנוכחית היתה לבדוק האם מידת השפעת הורדת לחץ הדם על נקודות הסיום הקרדיווסקולריות והתמותה הכללית משתנה ע"י לחץ הדם בבסיס, ע"י מחלות נלוות או סוג התרופה. נכללו בסקירה ובמטה-אנליזה מחקרים אקראיים ומבוקרים על הורדת לחץ הדם עם מינימום 1,000 שנות חיי מטופלים שהיו במעקב בכל זרוע של טיפול שכללו גם אנשים עם מחלות נלוות בבסיס והתרופות שקיבלו. זוהו 123 מחקרים שכללו 613,815 משתתפים ובמטה-רגרסיה נמצא שהורדת הסיכון היחסי היא פרופורציונלית למידת הורדת לחץ הדם שהושגה. כל הורדה של 10 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי הורידה באופן מובהק את הסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי גדול ב – 20%, למחלה כלילית ב – 17%, לשבץ מוחי ב – 27% ולאי ספיקת לב ב – 28% ממצאים שהוליכו לירידה מובהקת של 13% בתמותה מכל סיבה. ההשפעה על אי ספיקת הכליות לא היתה מובהקת. הורדות יחסיות דומות ומובהקות (לכל הורדה סיסטולית של 10 ממ"כ) נמצאו במחקרים בהם היה לחץ הדם הבסיסי גבוה או נמוך. לא נמצאה גם ראייה ברורה שהורדת הסיכון היחסי של אירועים קרדיו-וסקולריים גדולים השתנו ע"י היסטוריה של מחלה נלווית בבסיס פרט לאלו עם סוכרת ומחלת כליות כרונית בבסיס בהם נמצאה ירידה קטנה אבל מובהקת בסיכון היחסי. השפעת חסמי בטא היתה נמוכה יותר מהשפעת תרופות אחרות למניעת אירועים קרדיו-וסקולריים גדולים, שבץ מוחי ואי ספיקת כליות. CCBs היו יעילים יותר מתרופות אחרות למניעת שבץ מוחי אבל פחות יעילים במניעת אי ספיקת לב בעוד שתרופות דיורטיות היו יעילות יותר משאר התרופות למניעת אי ספיקת לב. הסיכון להטייה היה נמוך ב – 113 מחקרים ובלתי ברור ב – 10. ההטרוגניות בנקודות הסיום היתה נמוכה עד בינונית.

Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015 Dec 23. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
לפי ממצאי המטה-אנליזה הנוכחית (שכללה כבר גם את מחקר SPRINT) הורדת לחץ הדם הסיסטולי במדידות במרפאה מתחת ל- 130 ממ"כ מורידה את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים גדולים, למחלה כלילית, לשבץ מוחי, לאי ספיקת לב ולתמותה מכל סיבה ללא כל קשר ללחץ הדם בבסיס (אפילו אם הוא נמוך מאד) וללא כל הופעת עקומת J גם בחולים עם היסטוריה כמו של מחלה קרדיו-וסקולרית, מחלה כלילית או צרברו-וסקולרית, סוכרת או מחלת כליות כרונית. ממצא זה מביא להנחה שתועלת גדולה יותר בהורדת לחץ הדם צפוייה באלו עם סיכון אבסולוטי גבוה או גבוה מאד לאירועים קרדיו-וסקולריים מאשר באלו עם סיכון נמוך. בריבוד לחץ הדם בבסיס לא נלקחה בחשבון תקופת סיום המחקרים. לחץ הדם הבסיסי היה גבוה יותר במחקרים שהסתיימו בשנת 1980 מאשר ב – 1990 ויותר בתקופה זאת מאשר בשנות ה-2000. גם האוכלוסיות השתנו במשך תקופות אלו. הממצאים לגבי השפעת התרופות אינם מפתיעים וחלקם מוכרים לנו ממחקר ALLHAT. לדעתי, יש להוציא את חסמי בטא מרשימת התרופות הראשוניות לטיפול ביל"ד פרט למקרים בהם קיימת התוויה לטיפול זה. מעיבוד הנוכחי נראה שכל טיפול ביל"ד צריך לכלול חסם תעלות הסידן ודיורטיקה פרט ליתר משפחות התרופות אבל עם כל זאת, יש להתייחס בזהירות לממצאים אלו היות ובמרבית המחקרים אנו משתמשים בשילוב של תרופות ולא ניתן להפריד ביניהם והשפעה זאת לא נבדקה במטה-אנליזה הנוכחית. איני בטוח אם הוויכוח לגבי קיום עקומת J הסתיים ומעניין לראות מה יהיו התוצאות במחקרים שיתבססו על מדידות בבית.

כתיבת תגובה