האם יל"ד ממוסך במבוגרים צעירים ובגיל הביניים קשור בעלייה בתגובה הואסקולרית לגירוי מערכת העצבים הסימפתטית, ללחץ דם גבוה בערות ולעלייה בסיכון ה – CV?

תאריך: 02/04/2020

מטרת המחקר הנוכחי שבוצע בארה"ב היתה לבדוק תגובה ואסקולרית לגירוי פרמקולוגי של מערכת העצבים הסימפתטית בחולי יל"ד ממוסך. בעיבוד הנתונים נכללו 161 מבוגרים בגיל 23-75 (גיל ממוצע 33.6, 48% שחורים ו – 43% נשים). לחץ הדם נבדק ב – ABPM ובוצע מבחן האגוניסט אלפה-1 פנילאפרין כדי לבדוק מהו מינון הפנילאפרין שדרוש כדי להעלות את ממוצע לחץ הדם ב – 25 ממ"כ בקרב המשתתפים (PD25). השתתפו במחקר 21 אנשים עם יל"ד ממוסך (במרפאה נמוך מ – 140 ממ"כ ומ – 90 ממ"כ אבל עם לחץ סיסטולי בערות שווה או מעל 135 ממ"כ או לחץ דיאסטולי שווה או מעל 85 ממ"כ), 28 היו עם יל"ד קבוע ו – 106 עם לחץ דם תקין (הן במרפאה והן ב – ABPM). בעיבוד רב-מישתנים ומתוקנן ממוצע ה – PD25 היה נמוך באופן מובהק באלו עם יל"ד ממוסך בהשוואה לאלו עם לחץ דם תקין אבל דומה לאלו עם יל"ד קבוע.

Vascular α1-adrenergic receptor responsiveness in masked hypertension.

Am J Hypertens. 2020 Mar 4 [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה על יל"ד ממוסך מראות שאלו עם בעייה זאת מראים עלייה בתגובה הואסקולרית בגלל גירוי פרמקולוגי של מערכת העצבים הסימפתטית בדומה לאלו עם יל"ד קבוע ובניגוד לאלו עם לחץ דם תקין. יל"ד ממוסך תואר לראשונה ע"י פיקרינג עוד בשנת 2002 שבו לאנשים יש לחץ דם תקין במרפאה ולחץ דם מוגבר במדידות מחוץ למרפאה. ממצא זה ללא כל טיפול מכונה באנגלית masked hypertension ואלו שמטופלים מכונים "masked uncontrolled hypertension" (MUCH). יל"ד ממוסך מהווה חידה קלינית. מצד אחד, נתונים אפידמיולוגיים מדווחים על שכיחותו, חזאים וגורמי סיכון קשורים אבל קיימים מעט מאד ראיות ישירות על הטיפול המועדף בבעייה זאת. במאמר מערכת מציין Raj Padwal מאוניברסיטת אלברטה בקנדה:

 

  1. האטיולוגיה של תופעת המיסוך היא רבת גורמים. התגובה הואסקולרית המוגברת כפי שנמצאה במחקר הנוכחי ובמחקרים אחרים שמראים עלייה בפעילות המערכת הסימפתטית עם הפרעה בוויסות האוטונומי תורמים לתופעה זאת. עומס תעסוקתי, עישון, עלייה בצריכת אלכוהול יכולים גם הם לתרום.
  2. קיימת שכיחות גדולה בסוכרת, דום נשימה בשינה ומחלת כליות כרונית.
  3. קיים קשר חזק יותר עם ניקוד מסת החדר השמאלי, LVH, טרשת של עורקי התרדמה ופגיעה בכליות.
  4. הסיכון לאירועים CV ותמותה גדול יותר מאשר אלו עם לחץ דם תקין ודי דומה לסיכון של אלו עם יל"ד קבוע.
  5. הסיכון ל- 5 שנים לעבור ליל"ד קבוע הוא בסביבות 40%.
  6. יכולת השחזור של יל"ד ממוסך הוא בסביבות 70%.
  7. ההתאמה בהגדרתו על פי ABPM לעומת מדידות לחץ הדם בבית היא נמוכה. באחד המחקרים נמצא שבשימוש בשתי השיטות ביחד היתה השכיחות 48%, רק 30% ע"י ABPM ורק 22% על פי מדידות בבית. יתרה מכך, הסיכוי לאבחנה ע"י ABPM בלבד הוא גדול יותר בעוד שסיכוי זה בקשישים הוא גדול יותר במדידות בבית. השאלה החשובה היא האם יל"ד ממוסך בצעירים שקשור באופן פוטנציאלי בעלייה בפעילות הוא דומה גם בקשישים שאינם פעילים?

 

הראיות המצטברות מעידות שיל"ד ממוסך קשור בתחלואה ותמותה CV אבל מה שאינו ידוע עדיין האם הטיפול בו מוריד את התחלואה והתמותה ה – CV.  במחקר PLUR (The Practice Versus ABPM Under treatment נמצא שטיפול ברמיפריל באלו שהוגדרו כסובלים מיל"ד ממוסך על פי ABPM היו אירועים CV בקרב 3.1% לעומת 5.4% שהוגדרו כסובלים מיל"ד במרפאה (הבדל מובהק). במחקר MASTER (Masked-Uncontrolled Hypertension Management Based on Office BP or on Ambulatory Blood Pressure Measurement) שמתנהל עכשיו הוא מחקר בן 4 שנים בטיפול ב – 1,240 חולי יל"ד מטופלים תוך שימוש בתוכנית פרוספקטיבית, אקראית, פתוחה עם נקודות סיום סמויות שמשווה טיפול מבוסס על לחץ דם במרפאה לטיפול על פי ABPM. התוצא הראשוני הוא ההשפעה על מסת החדר השמאלי והופעת מיקרואלבומינוריה לאחר שנה ונקודת הסיום המשנית היא אירועים CV לאחר 4 שנות מעקב. סיום מוערך בינואר 2023.

 

מה עושים בינתיים? כותב דבר המערכת מציין שהוא מטפל תרופתית  (פרט כמובן לטיפול שאינו פרמקולוגי) גם אני נוהג לטפל בהם על פי המעקבים בבית תוך מאמץ להביאם לאיזון סיסטולי נמוך מ – 130 ממ"כ בכל גיל אם ניתן.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה