האם טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם למרות טיפול רגיל בחולים קשישים מאד אינו משפר את הקוגניציה ואת הנפילות למרות ירידה מובהקת בהאדרת החומר הלבן?

מטרת המחקר האמריקאי האקראי והפתוח INFINITY שנערך במרכז אחד עם 199 חולי יל"ד בגיל 75 ומעלה (גיל ממוצע 81) עם קוגינציה ותנועתיות תקינה ועם קיום של האדרה בחומר הלבן במוח ב – MRI בבסיס שהוקצו להורדת לחץ הדם מתחת ל-130ממ"כ סיסטולי ע"י טיפול נמרץ או מתחת ל – 145 ממ"כ בטיפול הרגיל שנמדדו ב – ABPM. שתי נקודות הסיום היו השינוי מהבסיס במדד הפסיעות וזמנו והשינוי בקוגניציה (תיפקוד ביצועי ומהירות העיבוד) לאחר מעקב של 3 שנים. נקודת הסיום המשנית היתה הצטברות של האדרה של החומר הלבן במוח למשך 3 שנות המעקב כולל ניוון רקמתי והזילוף הרקמתי. לחץ הדם הסיסטולי בבסיס היה מעל 170 ממ"כ או בין 150-170 ממ"כ כאשר המטופל נטל לפחות תרופה אחת. לחץ הדם ירד ל – 131/65 ממ"כ בסוף המעקב בקבוצת הטיפול הנמרץ ול – 146/74 ממ"כ בטיפול הרגיל. החולים בקבוצת הטיפול הנמרץ הראו התקדמות פחותה בערך ב – 40% לעומת אלו בטיפול הרגיל. שיעור הבדל זה היה גדול יותר באלו שהגיעו ליעד הטיפול הנמרץ. לא נמצא כל הבדל בין הקבוצות במהירות ההליכה או במבחן תנועה אחר. רק מבחן אחד מתוך מספר מבחנים של הקוגניציה – זמן התגובה הרציפה – השתפר באופן מובהק בקבוצת הטיפול הנמרץ. ממצא נוסף ומובהק היה שיעור מובהק ביותר של ירידה באירועים ה – CV ללא תמותה כולל שבץ מוחי, הפרעות קצב, אישפוז בגלל אי ספיקת לב ואוטם שריר הלב בקבוצת הטיפול הנמרץ בהשוואה לטיפול הרגיל. לא היה כל הבדל בין שתי הקבוצות בתמותה, בנפילות עם וללא פציעות ובכמעט או בעילפון ברור.

White WB, et al. Primary results of the intensive versus standard ambulatory blood pressure lowering to lessen functional decline in the elderly trial (INFINITY)" ACC 2019.

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה מאשרות את ממצאי מחקר SPINT שנמצאו בתת הקבוצה מגיל 75 ומעלה. יתרה מכך, תוצאות מדידות לחץ הדם שנמדד ב – ABPM מראות שני דברים. האחד שמדידה זאת מנטרלת את השפעת החלוק הלבן ואת השפעת לחץ הדם הממוסך בעוד שב – SPRINT נוטרלה רק השפעת החלוק הלבן, והממצא השני הוא שבניגוד להנחיות האירופיות ושלנו יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי ביום ב – ABPM הוא נמוך מ – 130 ממ"כ ולא נמוך מ – 135 ממ"כ. כל ההיסוסים מפני אלו שמתחו המבקרים מהגדלת שיעור המוגדרים כסובלים מיל"ד ותופעות הלוואי הקשות הצפויות בעקבות הנחיות ACC/AHA 2017 היו מיותרות והורדה נמרצת של לחץ הדם מוצדקת בכל גיל כולל בקשישים ביותר. במחקר SPINT-MIND נמצא כידוע שהטיפול הנמרץ להורדת לחץ הדם היה יעיל בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה בטיפול של 5 שנים. סביר להניח, שגם במחקר הנוכחי היה מעקב המשכי של עוד שנתיים מגלה שיפור בכל מרכיבי הקוגניציה ולא רק במרכיב אחד כפי שנמצא במחקר הנוכחי. יש להניח שגם להאטת התקדמות ההאדרה של החומר הלבן במוח תהיה השפעה על האטת התקדמות ההפרעה הקוגניטיבית אם כי ב – SPINT-MIND לא נמצא שטיפול נמרץ הוריד את ההתקדמות לדמנציה.