האם תוצאות שני המחקרים האחרונים תומכות בבטיחות וביעילות הדנרבציה הכלייתית לטיפול ביל"ד עמיד לטיפול?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/05/2018

המחקר הראשון SPYRAL HTN-ON MED היה בין לאומי, אקראי, סמוי למטופלים ובני משפחותיהם, מבוקר- אנגיוגרפיה בלבד שבו נכללו חולים עם יל"ד עמיד לטיפול (ההיענות לטיפול התרופתי נבדקה) בגיל 20 עד 80 מ – 25 מרכזים בארה"ב, גרמניה, יפאן, בריטניה, אוסטרליה, אוסטריה ויוון. החולים שהתאימו להתערבות סבלו מלחץ דם סיסטולי במרפאה בין 150 ל – 180 ממ"כ ולחץ דיאסטולי של 90 ממ"כ או יותר ומלחץ דם סיסטולי במשך 24 שעות ב – ABPM בין 140 ל – 170 ממ"כ בסקירה משנית. כולם היו בטיפול תרופתי בין תרופה אחת ל – 3 עם מינונים קבועים לפחות למשך 6 שבועות. כולם עברו אנגיוגרפיה וההקצאה להתערבות או לבקרה היתה אקראית. נקודת הסיום הראשונית של יעילות ההתערבות היתה שינוי בלחץ הדם מהבסיס לאחר 6 חודשים (שמבוסס על מדידות ה – ABPM) בין ההתערבות להתערבות הדמה. העיבוד הראשוני נערך ב"כוונה לטיפול" (כולל כל אלו שנכנסו למחקר גם אם חלקם נשרו מכל סיבה). בסקירה הראשונית נכללו 467 חולים והעיבוד הנוכחי כולל את 80 החולים הראשונים ש – 38 מהם עברו את ההתערבות ו – 42 טופלו בהתערבות דמה. לאחר 6 חודשים נמצאה ירידה מובהקת בלחץ הסיסטולי האמבולטורי של 7 ממ"כ והדיאסטולי של 4.3 ממ"כ. המספרים בהתאמה של הירידה בלחץ הדם במדידות במרפאה היו גם הם מובהקים – 6.6 בסיסטולי ו – 4.2 ממ"כ בדיאסטולי. הפערים בין הדנרבציה לבין הבקרה היו מובהקים – ירידה ב – ABPM – סיסטולי -7.4 ודיאסטולי -4.1 ממ"כ ובמרפאה סיסטולי -6.8 ודיאסטולי -3.5 ממ"כ. הירידה במדידות האמבולטוריות הראו שינויים בלחץ הדם כל שעה במשך 24 שעות. הירידה בלחץ הדם לאחר 3 חודשים בלבד לא היתה מובהקת. דביקות בטיפול התרופתי לפני ההתערבות היתה כ – 60% ושונה מאדם לאדם. לא נמצאו תופעות לוואי גדולות בין שתי הקבוצות.

Kandzari DE, Böhm M, Mahfoud F, et al; on behalf of the SPYRAL HTN-ON MED Trial Investigators. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet. 2018 May 23. [Epub ahead of print]

מטרת המחקר RADIANCE-HTN SOLO היתה לבדוק האם שינוי בטכנולוגיה תוך שימוש בדנרבציה כלייתית מונחית אולטרסאונד תוך-כלי תוריד את לחץ הדם האמבולטורי בחולי יל"ד ללא כל טיפול תרופתי. המחקר היה רב-מרכזי, בין לאומי, סמוי למטופלים, אקראי ומבוקר אנגיוגרפיה ללא התערבות (התערבות דמה) שנערך ב – 21 מרכזים בארה"ב ו – 18 מדינות באירופה. נכללו במחקר חולי יל"ד סיסטולי ודיאסטולי בגיל 18-75 באם לחץ הדם שלהם היה שווה או מעל 135/85 ממ"כ ונמוך מ – 170/105 ממ"כ לאחר הפסקת כל טיפול במשך 4 שבועות באלו עם טיפול קודם בשתיים או יותר תרופות. החלוקה לשני סוגי הטיפול היתה אקראית ורובדה למרכזים עם גושי אקראיות של ארבעה או ששה שילובי טיפול בכל גוש. אלו שביצעו את ההערכה היו סמויים לאקראיות. נקודת הסיום הראשונית ליעילות היתה שינוי בערכי לחץ הדם הסיסטולי האמבולטורי לאחר 2 חודשים בעיבוד "הכוונה לטפל". החולים נשארו ללא כל טיפול תרופתי תוך תקופה זאת. תופעות הלוואי הגדולות שנבדקו כללו תמותה מכל סיבה, אי ספיקת כליות, אירוע תסחיפי עם נזק לאבר מטרה, סיבוכים בעורק הכלייה או סיבוכים גדולים וסקולריים אחרים שדרשו התערבות או קבלה לאישפוז בגלל משבר היפרטנסיבי תוך 30 יום והיצרות חדשה של עורקי הכליות תוך 6 חודשים. ההתערבות בוצעה בקרב 74 חולים והתערבות הדמי בקרב 72 חולים. הירידה בלחץ הדם הסיסטולי היתה גדולה יותר (ירידה ב – 8.5 ממ"כ) לעומת הירידה בבקרה (ירידה של 2.2 ממ"כ). לא דווח על תופעות לוואי גדולות בשתי הקבוצות.

Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al; on behalf of the RADIANCE-HTN Investigators. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2018 May 23. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
נראה לי שהרצון לבצע את המחקרים היה כל כך גדול עד כדי כך שבאף אחד מהמשתתפים לא ניסו גם טיפול בנוגד אלדוסטרון לפני שהוחלט לאבחן חולים אלו כסובלים מיל"ד עמיד לטיפול. הורדת לחץ הדם בשני המחקרים היתה די דומה (בשניהם לא קיבלו החולים טיפול תרופתי לפני ביצוע הדנרבציה) אם כי היו מספר הבדלים באוכלוסיות ובשיטת הטיפול ההתערבותי. במחקר RADIANCE היה יחס הנשים והשחורים גבוה יותר ולחץ הדם האמבולטורי לפני ההתערבות היה נמוך יותר. היה גם שוני בשיטת הדנרבציה כאשר במחקר SPYRAL השתמשו בתדרי רדיו ובשני בצנתר אולטרסאונד. צנתר ה – SPYRAL תוכנן לפגוע בענף הראשי הדיסטלי ולספק את אנרגית תדר הרדיו דרך האנדותל בעוד שצנתר האולטרסאונד ממוקם בעורק הכלייה הראשי ומספק אנרגיה של אולטרסאונד באופן מעגלי ולא מאלקטרודות בודדות שמעבירות את תדר הרדיו. תוצאות שני מחקרים אלו למרות מובהקותם הן מרשימות אבל משך הזמן הקצר אינו מצדיק עדיין הכנסתם לטיפול המעשי. נצטרך למחקרים עתידיים ארוכי-טווח לבדיקת הבטיחות והיעילות ועד אז לא כדאי ל"רוץ" ולהציע התערבויות אלו במקרים של יל"ד עמיד לטיפול.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה