מהן תגובות מומחי יל"ד ורפואה מונעת השונים לגבי ההנחיות האמריקאיות החדשות לאיבחון וטיפול ביל"ד?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/12/2017

למרבית המומחים בארה"ב יש תגובה חיובית להנחיות אלו היות והן מבוססות על ראיות מוצקות והם מדגישים שטוב שקיים יעד סטנדרטי, שישפר את דיוק אבחנת יל"ד וכתוצאה יוריד את האירועים המוחיים, אוטם שריר הלב ואי ספיקת הלב. יתרה מכך, ההנחיות מתייחסות לתוצאות המחקרים שמעידות שהסיכון גדל בהדרגה עם כל עלייה מ – 120/80 ממ"כ. מצד שני, יש החוששים מטיפול יתר בחולים עם סיכון נמוך והורדת לחץ הדם ליעד שרירותי יזהה מצד אחד אנשים שייהנו מהטיפול אבל יעלה מצד שני את שיעור האנשים שאינם זקוקים לטיפול תרופתי ואת שיעור תופעות הלוואי.

התגובות לקביעת יעד דומה לכולם

אחת הטענות היתה שטיפול נמרץ להורדת לחץ הדם מוריד אמנם את הסיכון ה – CV אבל זה אינו אומר ש – 130/80 ממ"כ הוא מספר ה"פלא" ועדיף לייעץ לכל חולה עם יל"ד להוריד את לחץ הדם ללא מטרה ספציפית. כדוגמה מובאים שני חולי לב. אצל אחד, לחץ הדם הסיסטולי הוא 180 ממ"כ והורדת לחץ הדם ל – 139/90 ממ"כ תניב תוצאות טובות מאד אבל בקרת מערכת הבריאות תשפוט זאת ככישלון היות ולחץ הדם לא ירד מתחת ל – 130/80 ממ"כ. בחולה השני היה לחץ הדם הסיסטולי ההתחלתי 132 ממ"כ ואחרי טיפול בפלצבו לחץ הדם ירד ל – 129 ממ"כ ממצא, שישמח מאד את בקרת מערכת הבריאות אבל למעשה להורדה קטנה זאת לא תהיה כל השפעה על שיפור הפרוגנוזה. מומחה אחר טען שהוא מסכים עם יעד נמוך יותר מ – 130/80 ממ"כ שמתאים לחולים רבים אבל לא לכולם. ההנחיות אינן מבדילות בין חולים עם סיכון גבוה או נמוך היות והם שונים מבחינה גנטית, פיסיולוגית, מטבולית, פתולוגית, פסיכולוגית וחברתית ולכן אין רק דרך יחידה לאיבחון וטיפול ביל"ד ולכן הוא מקווה שנמשיך לטפל בחולים ולא רק במילימטרים של כספית. בעמדה זאת תומכים רבים מהמומחים.

מה בקשר לקשישים?

התגובות ליעד של 130/80 בקשישים היו חלוקות היות ולחולים אלו היו יעדים גבוהים יותר בהנחיות הקודמות. אחת הטענות היתה שבקשישים שבריריים עם סיכון גדול לנפילות, שברים ופגיעה בכליות צריך יעד הורדת לחץ הדם להיות גבוה יותר. הנחיות איגוד רופאי המשפחה והקולג' האמריקאי של הרופאים שפורסמו לאחרונה ממליצות על יעד נמוך מ – 150 ממ"כ. קשיש בן 85 אינו דומה לצעיר בגיל 25 ולכן יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי צריך להיות 100 + גילו של הקשיש או פלוס מחצית גילו כך שיעד של 125 ממ"כ מתאים לצעיר ו – 140 ממ"כ לקשיש. עם כל זאת, מדגישים רובם שבגישה לקשיש להפעיל שיקול דעת קליני וההנחיות הן רק הנחיות ולא חוקים. רבים מהמבקרים טוענים שההנחיות מבוססות בעיקר על ממצאי SPRINT שבו התוצאה הבולטת ביותר היתה בקשישים אמנם עם יותר תופעות לוואי אבל הירידה בשיעור האירועים עם וללא תמותה מצדיקים הנחייה זאת.

מחצית מהאוכלוסייה יתויגו כסובלים מיל"ד

הטענה חוזרת היא ששינוי דרוג לחץ הדם והכללת ערך של 130 עד 140 ממ"כ כדרגה 1 של יל"ד לאנשים שנמצאים למעשה בסיכון נמוך תגרום להכללת מחצית מהאוכלוסייה כסובלת מיל"ד. לתיוג אנשים אלו כחולי יל"ד יש מחיר כמו הגברת ההיעדרות, נוירוטיזם, חרדות, תחושה של בריאות פגומה, הידרדרות בחיי הנישואין ותסמיני דיכאון שהם עצמם יכולים לגרום לעלייה בלחץ הדם בגלל הגברת הפעילות הסימפתטית. מצד שני היו שטענו שתיוג מחצית האוכלוסייה כסובלת מיל"ד יביא בחלק מהאנשים להתייחס יותר למניעה ולטפול בגורמי הסיכון עם סיכוי טוב להורדת האירועים ה – CV והתמותה.

ההנחיות לאלו עם סיכון נמוך יותר אינן מספיק ברורות

אחדים הצביעו על כך שדרגת לחץ הדם 1 החדשה תזהה ותטפל בחולים עם סיכון גבוה אבל אינם בטוחים מה תהיה התועלת בחולים עם סיכון נמוך. האם נגדיר אנשים כסובלים מיל"ד גם עם לחץ הדם מעט גבוה מ – 130 ממ"כ? שבמחקר SPRINT היה חלק מהמשתתפים עם סיכון CV ל – 10 שנים גבוה בהרבה מהסף של 10% ולכן, האם טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם יניב תוצאות טובות גם באלו עם סיכון נמוך? האם לא היה צורך לכלול בהנחיות טיפול שונה שאלו עם סיכון גבוה צריכים לקבל טיפול תרופתי ואלו עם סיכון נמוך צריכים לקבל הנחיות לסגנון חיים בריא? אחת הטענות היתה שהדבקות בסגנון חיים בריא היא דלה ולכן הסיכוי להגיע ליעד הורדת לחץ הדם הוא נמוך מאד ולכן, עדיף לא לדחות את הטיפול התרופתי. אחרים מתנגדים לגישה זאת ומציינים שקיימות הצלחות כאשר נותנים לחולים הסברים והדרכה לשינוי בסגנון החיים.

היתה גם התייחסות ליישום של זיהוי וטיפול באותם חולים שלאור ההנחיות החדשות מוגדרים כסובלים מיל"ד. האם רופאי המשפחה ומערכת הבריאות יצליחו להתמודד עם תוספת העומס? הדגש היה על הצורך בשינויים נרחבים במערכת עם קשר טוב יותר בין הטיפול הרפואי לבין מערכת הבריאות הציבורית. המחיר יהיה גבוה אבל ניתן יהיה למנוע הרבה מהאירועים ה – CV ומהתמותה.

מהי תגובת מומחי יל"ד באירופה?

תגובתו של Mancia שעומד בראש כוח המשימה האירופית להנחיות ליל"ד היא חיובית תוך הדגש שהם יעזרו לכלול אנשים נוספים לקבל טיפול להורדת לחץ הדם ביעילות גדולה יותר מהקיימת כיום. הוא תומך במיוחד ההנחיה להתחלת טיפול בשתי תרופות כי מתן תרופה יחידה מביאה להתמדה בנטילתה, ורק כשמגיעים למינון המרבי מוספים תרופה מסוג אחר. הוא מפקפק ביעילות הסיווג של "לחץ דם גבוה" באלו עם לחץ סיסטולי בין 120 ל – 129 ממ"כ היות ואם למשל לחולה בן 82 יש לחץ סיסטולי של 122 הרי במקום לברך אותו יש לומר לו שהוא סובל מלחץ דם גבוה. הוא מבין שכותבי ההנחיות רצו להיות פרובוקטיביים אבל תיוג מישהו כסובל מבעייה ללא כל מעשה יוצרת חרדה גדולה. דבר זה נכון גם לגבי דרגה 1 של לחץ סיסטולי בין 130 ל – 139 ממ"כ. הוא מעדיף את הקלסיפיקציה הישנה של "תקין גבוה". מצד שני הוא מסכים שאנשים בתיוג זה עם סיכון מוגבר זקוקים לטיפול תרופתי היות ולכך קיימות ראיות מחקריות. Kjeldsen מאוסלו חוזר על טענתו שפורסמה ואף הוצגה על ידו בכנס החברה ליל"ד בארץ שהיות ובמחקר SPRINT נמדד לחץ הדם באופן אוטומטי ללא נוכחות איש מהצוות הרפואי היו רמות לחץ הדם נמוכות באופן מובהק מאלו שנמדדו במחקרים אחרים. נכון שיעד נמוך מ – 130 ממ"כ מתאים לשיעור מסויים של חולים אבל לא לכולם בעיקר לגבי הקשישים. בהנחיות קודמות היה היעד נמוך מ – 150 ממ"כ וייתכן שניתן קצת לרדת אולי ל – 140 ממ"כ אבל לא מ – 130 ממ"כ. הוא עדייןתומך ביעד סיסטולי נמוך מ – 140 ממ"כ. Mancia ו –  Kjeldsen התייחסו גם להכללת חולי אי ספיקת לב במשלב התוצא הסופי ב – SPRINT ולדעתם זאת נקודת סיום סוביקטיבית עם קושי לכימות. דיורטיקה יכולה למסך את תסמיני אי ספיקת הלב וחולים רבים בטיפול הנמרץ ב – SPRINT היו תחת טיפול דיורטי כך שעלינו להתייחס קצת בזהירות לתוצאות מחקר זה. עם כל זאת, מסכים Mancia עם הגישה הנמרצת להורדת לחץ הדם אם כי הוא אינו משוכנע לחלוטין בתוצאות מחקר SPRINT וציין שרפואה אינה מתמטיקה וכל אחד פתוח לפירוש שלו. למרבית ההנחיות החדשות קימות אמנם ראיות ממחקרים אבל לנו יש עדיין כמה אזהרות!

מה היתה תגובת מחברי ההנחיות של החברה האמריקאית של רופאי המשפחה?

כזכור, הנחיות ה –AAFP שפורסמו לאחרונה שונות ביעדי הטיפול ולמעשה נשארו ביעדי הורדת לחץ הדם הקודמים. הם אינם מקבלים את ההנחיות האחרונות בטענה שחלק גדול מהם אינם מבוססות על סקירת ראיות סיסטמטית, שמדד ASCVD שבו משתמשים בהנחיות החדשות ושנועד לתת לקרדיולוגים אפשרות להחליט האם קיים צורך בטיפול תרופתי לאיזון לחץ הדם לא עבר כל תיקוף ולכן אין עדיין כל ראייה ששימוש במדד זה מוריד את הסיכון ה – CV. בנוסף, כמעט כל ההנחיות מבוססות רק על SPRINT ושחלק מחברי הוועדה היו בניגוד אינטרסים אינטלקטואליים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה