האם מדידות לחץ הדם בבית הן אמינות באיבחון ובטיפול ביל"ד כמו המדידות ב – ABPM?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/12/2016

מטרת המחקר האיטלקי מסוג " חתך" היתה לבדוק את דיוק מדידות לחץ דם בבית בהשוואה עם ABPM ועד איזו מידה יכולה מדידת לחץ הדם בבית להחליף את ה – ABPM. נכללו במחקר 310 חולים שעברו בדיקת ABPM בין השנים 2011-2015. יום לאחר ביצוע ה – ABPM הם ביצעו במשך 4 ימים שתי מדידות בבית בבוקר בהפרש של 1-2 דקות ושתיים בערב תוך הימנעות מנטילת תרופות, עישון וקפה. לחץ הדם בבית בעיבוד היה ממוצע של 16 המדידות. נמצאה קורלציה בינונית בין שתי שיטות המדידה (r = 0.57 ללחץ הסיסטולי ו – 0.72 לדיאסטולי) וכן קורלציה בינונית בהסכמה על האבחנה (השטח מתחת לעקומה היה 0.792 ללחץ הסיסטולי ו – 0.857 לדיאסטולי. לא נמצא כל הבדל מובהק בין ממוצע היום הראשון לבין ממוצעי הימים 2-4. גם ההסכמה לגבי האבחנה היתה בינונית. ממצאים אלו תומכים בדעה שהמדידות בבית אינן מחליפות באופן מלא את ה – ABPM באוכלוסייה הכללית. החוקרים ניסו למזג מדידות בבית עם ABPM באלגוריתם אבחנתי שניתן להשתמש בו גם לאבחנת יל"ד וגם להערכת האיזון על פי השטחים מתחת לעקומה. לפי חישוב זה מסקנתם היתה שיש לבצע ABPM אם לחץ הדם בבית נמצא בערכים בין 123/75 ממ"כ לבין 144/87 ממ"כ. מצד שני, ביצוע ABPM בערכים גבוהים או נמוכים מהם במדידות בבית לא יספק כל מידע נוסף.

Di Monaco S, Rabbia F, Covella M, et al. Evaluation of a short home blood pressure measurement in an outpatient population of hypertensives.
Clin Exp Hypertens. 2016 Dec 9:1-7. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

בדומה להנחיות הבריטיות האחרונות אני מפנה כל חולה עם חשד ליל"ד לביצוע ABPM לא רק לאבחנת יל"ד אבל גם לקבל נתונים על לחץ הדם בשינה, על מצב הירידה הפיסיולוגית בלחץ הדם בשינה (dipping) ועל קפיצת הבוקר (surge). בהתאם לתוצאות אני קובע לא רק את הצורך בטיפול אלא גם את זמני נטילתו. המעקב בבית מבוצע בדיוק כמו שבוצע במחקר הנוכחי אם כי אני יודע (וממצאי מחקר זה מראים זאת) שהקורלציה בין שתי שיטות המדידות היא בינונית בלבד בעיקר שאיני מקבל כל נתונים על לחץ הדם בשינה. אני נמצא בדילמה – הרי זה לא מעשי כיום לחזור על ABPM בכל ביקור אפילו לא במרפאה המייעצת שבה אני עובד לא כל שכן במרפאות הרפואה הראשונית. המדידות בבית אמנם מורידות ממני את החשש ליל"ד של החלוק הלבן וליתר לחץ דם ממוסך לפחות בשעות היום. בשלב זה נשאלת השאלה החשובה ביותר והיא מאיזה יעד יש להוריד את לחץ הדם על פי המדידות בבית? כולנו יודעים  שיעד מתחת מ – 135/85 ממ"כ שמופיע בכל ההנחיות הוא מלאכותי (נקבע ע"י הורדת 5 ממ"כ מהסיסטולי והדיאסטולי של המדידה במרפאה). האם היעד הוא מתחת ל -125/80 ממ"כ לפי ממצאי מחקרי האוכלוסיות? ואם נניח שהחולה השיג יעד אחרון זה (מה עם הגיל?) האם הוא באמת מאוזן? תוצאות המחקר הנוכחי מנסות לתת לנו גבולות כך שאם לחץ הדם הממוצע בבית הוא מתחת ל –  123/75 ממ"כ או מעל 144/87 ממ"כ קיימת סבירות גדולה שערכים אלו נמצאים בקורלציה טובה עם ערכי ה – ABPM. אבל האם עלינו לבצע ABPM לא רק לאבחנה אלא גם במעקב כאשר מרבית החולים נמצאים בין שני הגבולות האלו? בנוסף, השאלה החשובה היא האם ניתן לסמוך על ערכי ה – ABPM שמקובלים כיום (פחות מ – 135/85 ממ"כ בשעות היום)? יעד הורדת לחץ הדם ביום על פי ממצאי מחקרי אוכלוסייה שמבוססים על נקודות הסיום ה – CV הוא מתחת ל – 125/80 ממ"כ ויעד הורדת לחץ הדם בשינה הוא מתחת ל- 100/65 ממ"כ בניגוד ליעד כיום מתחת ל – 120/70 ממ"כ לפי ההנחיות. לא ייפלא שאחרי כ"כ הרבה שנים של מחקר ביל"ד איננו יודעים עדיין מהו היעד האופטימלי להורדת לחץ הדם הן במדידות בבית והן ב – ABPM שיוכל להוריד באופן מרבי את הסיכון ה – CV.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה