האם לחץ דם סיסטולי נמוך בישישים שבריריים מגיל 80 ומעלה אינו נובע מהטיפול ביל"ד אלא כחזאי לתמותה מתקרבת?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/04/2017

מטרת המחקר האנגלי היה לבדוק את הקשר בין לחץ הדם הסיסטולי ותמותה מכל סיבה לפי קטגוריות השבריריות בישישים מעל גיל 80 ולהעריך את מסלול לחץ הדם הסיסטולי לפני המוות. מחקר העוקבה מבוססת-אוכלוסייה בוצע תוך שימוש ברישומי בריאות אלקטרוניים שבהם נכללו 144,403 משתתפים מגיל 80 ומעלה מרשומות רופאי המשפחה באנגליה מ – 2001 ועד 2004. העיבוד נערך בקרב משתתפים שעברו מעקב עד 5 שנים בהם היו נתונים על לחץ הדם הסיסטולי. מצב השבריריות נבדק ע"י  e-Frailty index שרובד ל"כושר טוב", "שבריריות מתונה" ו"חמורה". התמותה מכל סיבה נבדקה על פי מצב השבריריות. מסלולי לחץ הדם הסיסטולי נבדקו חודשי אדם כתצפיות, עם ממוצעי לחץ הדם הסיסטולי ומצב הטיפול ביל"ד מוערכת לכל חודש של אדם. במשך המעקב היו 51,808 מקרי תמותה. שיעור התמותה עלה עם רמת השבריריות והיתה גדולה ביותר בלחץ דם נמוך מ – 110 ממ"כ. בנשים בכושר טוב שיעור התמותה היה 7.7 ל- 100 חיי אדם בלחץ סיסטולי בין 120-139, 15.2 בלחץ סיסטולי בין 110-119 ו – 22.7 ללחץ סיסטולי נמוך מ – 110 ממ"כ. בנשים עם שבריריות חמורה היו השיעורים 16.8, 25.2 ו – 39.6 בהתאמה. מסלולי לחץ הדם הסיסטולי הראו ירידה מואצת בשתי שנות החיים האחרונות. הסיכונים היחסיים של לחץ דם סיסטולי נמוך מ – 120 ממ"כ היו גבוהים בשלושת החדשים האחרונים של החיים מאשר 5 שנים לפני כן גם במטופלים (יחס סיכון מובהק של 6.06) וגם בלא מטופלים (יחס סיכון מובהק של 6.31). לא היתה כל עדות להגברת הטיפול ביל"ד בשתי השנים האחרונות לפני המוות.

Ravindrarajah R, Hazra NC, Hamada S, et al. Systolic blood pressure trajectory, frailty and all-cause mortality over 80 years of age. Cohort study using electronic health records. Circulation. 2017 Apr 21. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

יל"ד נחשב כגורם סיכון CV גם בקשישים מאד ולכן תוצאות שני המחקרים האקראיים והמבוקרים HYVET ו – SPRINT וכן המחקר האוסטרלי לעיל הראו שהורדת לחץ הדם בגילאים היתה קשורה בפרוגנוזה CV ותמותה מכל סיבה טובים יותר. מצד שני, היו דיווחים ממחקרים תצפיתיים על תמותה נמוכה יותר בקרב קשישים עם ערכי לחץ דם גבוהים יותר ממצא שהביא להנחה שיל"ד אינו גורם סיכון לתמותה בגיל 85 או יותר. הממצא הפרדוקסלי על הקשר בין לחץ דם סיסטולי נמוך עם עלייה בתמותה הוסבר לפעמים בשבריריות של החולים ועובדה ידועה היא שלחץ הדם הסיסטולי נוטה לרדת במצבי תשישות בגילאים אלו. במחקר הנוכחי נמצא שלחץ דם נמוך מ – 120 ממ"כ היה קשור בסיכון מוגבר לתמותה לעומת לחץ דם בין 120 ל – 139 ממ"כ והתמותה בקרב חולים שבריריים היתה גדולה יותר ועלתה עם כל דרגה נוספת של שבריריות. יתרה מכך, קיימת ירידה "סופנית" בלחץ הדם הסיסטולי כשנתיים לפני המוות שאינה קשורה בשינויים בטיפול ביל"ד. ממצא זה מניח ש"היפוך סיבתיות" אחראי לקשר שנמצא במחקרים אפידמיולוגיים לא אקראיים על הקשר בין לחץ דם סיסטולי נמוך עם תמותה מוגברת היות ואנשים עם ערכי לחץ דם נמוכים יכולים להיות באופן ממוצע קרובים לסוף חייהם. השינויים בלחץ הדם לפני המוות היו בדרך כלל דומים במשתתפים מטופלים או לא מטופלים ע"י תרופות ליל"ד. בעיבוד של מדידות לחץ הדם ושל תרופות שהונפקו  לא נמצאה כל ראייה להניח שיתכן שהגברת הטיפול ביל"ד היתה הגורם לערכי לחץ דם הנמוכים יותר לפני המוות. הנתונים אינם יכולים להסביר את הקשר בין לחץ דם/תוצאה בשלב מוקדם יותר מאשר שנתיים לפני המוות. האם התצפית שהתוצאה הטובה יותר של יל"ד גבוה יותר בתקופה מעל שנתיים לפני המוות היא "נכונה" או מעורפלת נשארת בלתי ברורה. כתוצאה מכך, יהיה זה לא נכון לבסס את ההמלצות על טיפול בלחץ הדם על נתונים שאינם אקראיים מתוצאות שמראות יעילות ואין כל הצדקה להגברת הטיפול בלחץ הדם במקרים אלו.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה