היש חדש בנייר העמדה של קבוצת העבודה של החברה האירופית ליל"ד בנושא הפרעה בתיפקוד המיני בגברים?

בריאות סקסואלית מהווה חלק אינטגרלי בבריאות הכללית. חיים סקסואליים פעילים קשורים באיכות חיים טובה. לבריאות סקסואלית ולמחלות קרדיו-וסקולריות יש גורמים משותפים (יל"ד, סוכרת, דיסליפידמיה, השמנה ועישון) ומנגנון ויסות משותף (תיפקוד אנדותליאלי, דלקת תת-קלינית וטרשת עורקים). בגלל עובדות אלו חשוב להבין את הפתופיזיולוגיה והטיפול בהפרעה בתיפקוד המיני. הכנסת הטיפול במעכבי פוספודיאסטרזה מסוג 5 (PD-5) הביאה למהפכה בטיפול בבעייה זאת ומטרת נייר עמדה זה היא לעידכון. המחקרים אחדים נמצא שהפרעה בזיקפה מקדימה התפתחות של מחלה כלילית ואחת ההנחות היא שמידת רוחב העורקים קשורה כנראה בממצא זה. ביטוי קליני של טרשת ו/או מחלת האנדותל בעורקי אבר המין הזכרי מקדים כנראה את אותם השינויים שמופיעים בעורקים הגדולים. טיפול ביל"ד יכול לגרום להפרעות בתיפקוד הזיקפה בהשוואה ללא טיפול כנראה ע"י פגיעה באבר המין בעיקר בגלל טיפול בחסמי ביטא ודיורטיקה ואילו ל – ARBs ונביבולול יש השפעה לטובה.

Viigimaa M, Vlachopoulos C, Doumas M, et al; European Society of Hypertension Working Group on Sexual DysfunctionUpdate of the position paper on arterial hypertension and erectile dysfunction. J Hypertens. 2020 Feb 18. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

נייר העמדה הוא ארוך ואני מביא 2 טבלאות להחלטות על טיפול באלו עם וללא מחלה CV וכן טבלה על הקשר בין סוגי התרופות השונות על הזיקפה.

יש לשים לב שבניגוד לתיאזידים ודמויי- התיאזידים שגורמים להפרעה בזיקפה ונוגדני המינרלקורטיקואידים (אלדקטון ואינספרה) אינדפאמיד משפר את הזיקפה ואילו חסמי תעלות הסידן הם ללא כל השפעה.

התמונה הבאה מתייחסת לגישה לגבר שסובל מהפרעה בזיקפה ללא מחלה CV או סוכרת (החלק העליון) או באלו עם מחלה CV או סוכרת (החלק התחתון)

האיזואנזים PD-5 נמצא ברקמות הגוף כולל בקורפורה קברנוזה של אבר המין הזכרי. עיכוב אנזים זה מעלה את ב – cAMP התוך תאי, מאריך את משך פעילותו וכתוצאה מעלה את הזמינות הביולוגית של ה – NO, את הרפיית השריר החלק, את זרימת הדם בקורפורה קברנוזה ואת הזקפה. התחלת הפעילות של הפעילות של הסילדנפיל (ויאגרה, טארים, סילדנפיל טבע) והוורדנפיל (לויטרה) הוא אחרי 20 דקות עם משך פעילות של 12 שעות, של הטאדאלפיל (סיאליס, טאדאליס טבע) הוא 36 שעות. פעילותם ביל"ד נבדקה במספר מחקרים קליניים. סילדנפיל היה יעיל מאד בחולי יל"ד מאוזנים ובלתי מאוזנים, ורדנפיל מעלה את ניקוד מידת החדירה לנרתיק ושומר על הזיקפה בשיעור גבוה ומובהק לעומת פלצבו. ניתן לתת טיפול במעכבי PD-5 גם ביחד עם תיאזידים (למרות שהאינדפמיד דווקא מעלה את האונות). טיפול ב – PD-5 בחולי יל"ד עם גורמי סיכון CV נוספים מראה שיעור תגובה בין 60-70%. מכאן, שגורמי הסיכון ה – CV אינם מחלישים את ההשפעה החיובית של תרופות אלו ולכן מתן מעכבים אלו הוא בטוח גם באלו עם מחלות CV אבל כידוע, אין להשתמש בהם ביחד עם ניטרטים אלא לאחר 24 שעות עם סילדנפיל ווארדנפיל  ו- 48 שעות אחרי טאדאלפיל). טיפול משולב של מעכבי PD-5 עם חסמי אלפה בגלל BPH או חסימת צוואר שלפוחית השתן אינו מהווה התוויה-נגדית אבל יש צורך בזהירות. טיפול בחסמי אלפה הוא חשוב יותר ולכן ההצעה היא לחכות כחודש בטיפול עם תרופה אחת ולהוסיף את השנייה במחצית המינון עם עלייה איטית למינון המלא.

הטסטוסטרון קשור בתשוקה מינית, עוררות והתנהגות. במחקרים שבוצעו באנשים עם הפרעה בזיקפה ובתשוקה נמצא שהם סובלים מריכוז נמוך יותר של ההורמון. טסטוסטרון מעורב גם ברגולציה של הביטוי הקורפיאלי ובפעילות האנדותליאלית של סינטזת ה – NO בתא העצב והגברת יצירת NO. במספר מחקרים נמצאה גם רמה נמוכה של טסטוסטרון בחולים CV.  רמה נמוכה של טסטוסטרון מעלה את התמותה ה – CV והתמותה מכל סיבה. ממצאים ומטה-אנליזה תומכים במתן טסטוסטרון לאנשים עם הפרעה בזיקפה אבל מצד שני, קיימים דיווחים על הגדלת שיעור האירועים ה – CV בטיפול בטסטוסטרון ויש רבים שחולקים על ממצאים אחרונים אלו. סיכום נייר העמדה אומר שקיים צורך במחקרים פרוספקטיביים רבים שיבדקו את השפעת הטיפול בטסטוסטרון על התחלואה והתמותה ה – CV בהקשר לרמות טסטוסטרון לפני ואחרי הטיפול והשפעת מינונים שונים.