האם הורדה נמרצת של לחץ הדם באירוע של דמם תוך-מוחי מגבירה את התמותה והנכות ביל"ד בלחץ דם סיסטולי התחלתי שווה או מעל 220 ממ"כ? עיבוד "לאחר מעשה".

תאריך: 20201103

מטרת העיבוד "לאחר מעשה" שנערך ע"י חוקרים מארה"ב, גרמניה ויפאן היתה לבדוק את התוצאים השונים של טיפול נמרץ (מתחת ל – 110-130 ממ"כ) לעומת טיפול סטנדרטי (140-179 ממ"כ) בהורדת לחץ הדם הסיסטולי בחולים עם דמם תוך-מוחי ולחץ דם סיסטולי התחלתי של 220 ממ"כ או יותר לעומת לחץ דם סיסטולי נמוך מ – 220 ממ"כ. העיבוד נערך במחקר Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage-II (ATACH-II) על נתונים שנאספו ממחקר אקראי ורב-מרכזים שנערך בין מאי 2011 לספטמבר 2015. חולים עם דמם תוך-מוחי ולחץ סיסטולי של 180 ממ"כ או יותר עברו רנדומיזציה תוך 4.5 שעות לאחר הופעת התסמינים. ההתערבות כללה מתן ניקרדיפין בעירוי תוך טיטור למטרות. התוצא העיקרי היה החמרה נוירולוגית והתפשטות ההמטומה תוך 24 שעות ותמותה או נכות חמורה לאחר 90 יום ביחד עם אירועים או תופעות לוואי חמורות בכליות עד 7 ימים או שיחרור מאישפוז. בסקירה נכללו 8.532 חולים ומתוכם עברו 999 חולים (גיל ממוצע 62, 62% גברים) חלוקה אקראית עם ערכי לחץ סיסטולי התחלתי. בטיפול נמרץ בקרב 228 חולים עם לחץ סיסטולי התחלתי של 220 ממ"כ או יותר היה שיעור ההידרדרות הנוירולוגית 15.5% (לעומת 6.8% בטיפול הסטנדרטי) עם יחס סיכון מובהק של 2.28. שיעור התמותה והנכות החמורה (39% לעומת 38.4%) לא היה מובהק בין אלו שטופלו בטיפול נמרץ לאלו עם טיפול סטנדרטי. נמצא שיעור גדול יותר ומובהק של תופעות לוואי בכליות באלו עם טיפול נמרץ (13.6% לעומת 4.2%) עם יחס סיכון של 3.22 אבל לא נמצא הבדל בשיעור אלו עם תופעות לוואי חמורות בכליות.

Qureshi AI, Huang W, Lobanova I, et al; for ATACH-II trial investigators. Outcomes of Intensive Systolic Blood Pressure Reduction in Patients With Intracerebral Hemorrhage and Excessively High Initial Systolic Blood Pressure: Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2020 Sep 8: Epub ahead of print.

הערת פרופ' יודפת

מחקרים שעסקו עד עכשיו בטיפול באיזון לחץ הדם בדימום חד תוך-מוחי כללו 2 מחקרים אקראיים: Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage  Trial (INTERACT 2) ו – ATACH –II. ATACH-II בהשוואה ל – INTERACT2 ניתן היה לגייס חולים עם לחץ דם סיסטולי של 220 ממ"כ ויותר וחשף את החולים לטיפול נמרץ יותר להורדת לחץ הדם. אף אחד משני מחקרים אלו לא הראה שיפור בנקודת הסיום הראשונית בתוצאי התיפקוד. העיבוד הנוכחי תורם לספרות המצטברת שבודקת האם תועלת מוגבלת של הורדה נמרצת בלחץ הדם שנמצאה בחולים עם דמם תוך-מוחי בגלל הוא בגלל השפעה ביולוגית או שתועלות אפשריות מהוות משקל נגד לנזקים. מאפיינים אישיים וגישות טיפוליות עם מאפיינים רצויים או בלתי רצויים הופכים לברורים יותר. כמות העיבודים לפני היתכנות של נתוני משתתפים יחידים מ – INTERACT2 ו- ATACH –II מראים שהשגת ותיחזוק של הורדה מוקדמת של הלחץ הסיסטולי היתה קשורה בהתרחבות קטנה יותר של ההמטומה, בדרדור נוירולוגי קטן יותר ובתוצאים תיפקודיים טובים יותר. תוצאים טובים לרוב אינם שכיחים בחולים עם חומרה גבוהה בקבלה, ומרבית המקרים במחקרים האלו היו עם חומרה קלה-עד- בינונית. הורדת נמרצת בלחץ הסיסטולי בחולים עם חומרה בינונית- עד- חמורה מאד הקטינה את הגדלת ההמטומה אבל לא שיפרה את התוצאים. באופן דומה, הקשר בין הורדה נמרצת בלחץ הדם והחלשת הרחבת ההמטומה היא ברורה בדמם תוך-מוחי עמוק ומיוחסת בדרך כלל ליל"ד. נתונים תצפיתיים שמוסיפים למחקרים האקראיים האלו מניחים שההורדה האידיאלית של מסילת לחץ הדם תלוייה במספר גורמים אישיים וניסיון לתיקון- יתר גורם לנזק. ההנחה כיום היא שהורדת לחץ הדם כמה שיותר מוקדם היא מביאה לתוצאים טובים יותר.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה