תאור מקרה
בת 63, עובדת עיריה, פנתה לחדר המיון בשל כאבי ראש, בחילות ול״ד גבוה. בשבוע שבטרם פנייתה נמדד ל״ד גבוה עד 210 ממ״כ סיסטולי ובהמשך הופיעו כאבי ראש ותחושת זרמים בגפיים משמאל.
בעברה הרפואי מיגרנה מגיל צעיר, יתר לחץ דם אשר נחשב כמאוזן עד לאחרונה, והיפרליפידמיה. בבדיקות הדמיה תועדוLVH והיצרויות קלות של עורקי התרדמה. טיפול תרופתי: LIPITOR 80, VALSARTAN 80, HYDROCHRLOROTHIAZIDE 12.5 (CO-DIOVAN).
בחדר המיון לחץ דם 187/112 ממ״כ בישיבה, דופק 96. בדיקה נוירולוגית כולל פונדוסים תקינה. בבדיקות מעבדה נתרן 126, אשלגן 3.8, אוראה 2.7 ממול/ל, קראטינין 53 מיקרומול/ל, ס״ל 12.9. בדיקת CT ראש ללא חומר ניגוד תקינה.
באבחנת מיגרנה טופלה ב- TRAMADOL, ONDANSETRON ו- LABETALOL לוריד. הסימפטומים השתפרו ולחץ הדם ירד – התנרמל. היה ארוע בודד של syncope בעת קימה מהירה נהמיטה לעמידה.
החולה סיפרה שמספר חודשים קודם לכן עברה ניטור ל״ד אמבולטורי במשך 24 שעות. נאמר לה שבשעות היום נמדדו ערכים גבוהים (עד 187/118 ממ״כ) אך גם נמוכים (עד 93/52 ממ״כ), ובסיכום יל״ד קל בעירנות ותקין בשינה. תרשים הניטור המקורי מובא בתמונה 1.
תמונה 1:
רישום ניטור 22 שעות. ערכי הסף בתרשים (140-90 ממ"כ ביום ו- 120/80 בלילה) אינם מקובלים כיום. הגדרת העירות והשינה נעשו ללא התאמה אישית.
תמונה 2:
הצגה מחודשת של תוצאות הניטור, המראה ממוצעי שעות וערכי סף מתוקנים
תמונה 3:
הצגה נוספת של תוצאות הניטור, המראה זמני שינה ועירות אמיתיים
תצוגה מחודשת של מדידות הניטור עפ״י ממוצעי שעה נראית בתמונה 2, ובה גם ערכי הסף מתוקנים למקובל כיום. תמונה 3 זהה לתמונה 2 למעט הגדרות העירות והשינה; בתמונה 3 הגדרה לפי דיווח החולה, לעומת תמונה 2 – הגדרה אחידה לא מותאמת אישית. נבדוק כיצד השינוי בזיהוי שעות השינה משפיע על הממוצעים וסטיות התקן של תקופות העירנות והשינה. ההשוואה מוצגתבטבלה 1.
טבלה 1: ממצאי ניטור ל"ד 24 שעות, מסוכמים בנפרד לעירות ולשינה | ||
הגדרת עירות ושינה | ||
| ממצאי ABPM | הגדרה אחידה | עפ״י דיווח החולה |
| לחץ דם בעירנות, ממ״כ | 140±22/94±18 | 148±19/98±15 |
| ל״ד מקסימלי בעירנות, ממ״כ | 187/124 | 187/124 |
| ל״ד מינימלי בעירנות, ממ״כ | 93/52 | 106/74 |
| לחץ דם בשינה, ממ״כ | 107±23/66±13 | 102±14/64±10 |
| ל״ד מקסימלי בשינה, ממ״כ | 171/98 | 135/84 |
| ל״ד מינימלי בשינה, ממ״כ | 83/47 | 83/47 |
| ירידת לחץ דם בשינה, % | 24/30 | 29/35 |
| קצב לב בעירנות, פעימות/דקה | 83±12 | 84±12 |
| קצב לב בשינה, פעימות/דקה | 68±6 | 69±6 |
| ירידת הדופק בשינה, % | 19 | 18 |
דיון
שתי תופעות חריגות הניתנות לכימות בניטור ל״ד אמבולטורי נצפות בחולה זו:
- וריאביליות גבוהה של לחץ הדם. לשם השוואה, בבסיס נתונים של שירות הניטורים הקליני בהדסה ה״צ, סטיית התקן הממוצעת של לחץ הדם הינה 13/10 ממ״כ בשעות העירות ו- 12/9 ממ״כ בשינה.
- ירידה ניכרת של לחץ הדם בשינה.
בחולה המוצגת, בעקבות הגדרה מדוייקת של שעות השינה והעירנות, וריאביליות ל״ד מעט מתונה יותר, בעיקר בשעות השינה. לעומת זאת, ירידת לחץ הדם בשינה מסתמנת כגדולה עוד יותר בעקבות השינוי – 29% סיסטולי ו- 35% דיאסטולי (שני הערכים מעל אחוזון 99 עפ״י בסיס הנתונים שלנו). בשונות לחץ הדם נדון בהזדמנות אחרת; כאן אני מעוניין להתמקד במשמעותה של ירידה ניכרת בלחץ הדם בשינה. מה גורם לה? האם צריך להתאים את הטיפול התרופתי בחולה זו במטרה לצמצם את התופעה? בטבלה 2 הגדרות מקובלות לירידת לחץ דם בשינה.
טבלה 2: | ||
| שינוי לחץ הדם בשינה | כינוי מקובל | שכיחות בבסיס הנתונים שלנו (מחושבת עפ"י ל״ד סיסטולי) |
| עליה של לחץ הדם בשינה | reverse dipping; rising | 4% |
| ירידה בין 0% ל- 10% | non-dipping | 20% |
| ירידה מעל 10% עד 20% | Dipping | 46% |
| ירידה מעל 20% | extreme dipping | 30% |
בניגוד להיעדר ירידת לחץ דם בשינה, הקשורה באדיקות למצבי מחלה, כגון אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות, יתר לחץ דם משני, orthostatic hypotension, autonomic dysfunction ועוד, ההקשר הקליני של ירידה מוגברת של ל״ד בשינה אינו ברור. דווחה שכיחות מוגברת בקשישים; בנוכחות orthostatic hypertension; במצבי התייבשות; במצבי פעילות אלפא-אדרנרגית מוגברת ובנוכחות עורקים קשיחים. ב- extreme dippers מבוגרים נמצאה עליה יתרה בהורמונים רנין ועוד יותר מכך בוזופרסין במהלך מבחן tilt.
משמעויות קליניות של extreme dipping נבדקו במספר מחקרים. ב- 1996 תארו Kario ושותפיו שכיחות של כ- 30% בקרב יפנים מבוגרים[1]. בקרב אותם יפנים, ממצא של extreme dipping לווה בשכיחות (prevalence) מוגברת של אוטמים מוחיים שקטים ונגעים בעומק החומר הלבן עפ״י MRI. עוד מצאו, ש- extreme dipping כרוך בפרוגנוזה גרועה יותר בהנתן stroke, ובעליה בסיכון ל- nonfatal stroke בקרב קשישים היפרטנסיביים.
בקרב cohort של גברים שוודיים בני 80, נמצא ש- extreme dipping של לחץ הדם הדיאסטולי בהווה קשור בעליית ל״ד במהלך העשור המקדים, ובשכיחות נמוכה של השמנה לעומת [2]mild dippers/non-dippers. בגברים אלה extreme dipping דיאסטולי לווה בירידה בזרימת דם באזורי מוח שונים עפ״י מיפוי גרעיני. בקרב אותו cohort נמצא שהתפקוד הקוגניטיבי של non-dipper (ירידה של 5-10% בל״ד הסיסטולי) טוב יותר מאשר של dippers (ירידה בין 10-20%)[3].
ב- cohort של מבוגרים צעירים, CARDIA, מצאו Viera וחבריו עליה דומה בסיכון להופעת הסתיידויות כליליות בקרב non-dippers ו- extreme dippers בהשוואה ל- dippers עפ״י בדיקות CT שבוצעו 10-15 שנה לאחר הניטור[4]. בקרב חולים עם מחלת לב כלילית שהשתתפו במחקר תרופתי, בגיל ממוצע 54, נמצא שלפני טיפול תרופתי, היארעות איסכמיה לילית היתה קטנה יותר בקרב dippers ו- extreme dippers לעומת non-dippers. תחת טיפול תרופתי (חסם בטא, חסם סידן ו/או ניטרטים) היארעות איסכמיה לילית פחתה בקרב non-dippers, לא השתנתה בקרב dippers אך גברה בקרב [5]extreme dippers.
Kario ושותפיו הציעו טיפול תרופתי לאיזון dipping: במחקר התערבותי[6] הם מצאו שמתן DOXAZOSIN לפני השינה הגביר dipping בקרב non-dippers אך מיתן את ירידת לחץ הדם בשינה אצל extreme dippers. אני סבור שיתכן לכך מחיר בהגברת שכיחות של [7]rising pattern.
לעומת העבודות שצוטטו לעיל, אחרים דיווחו כי ל- extreme dipping הקשרים שפירים. בקרב אוסטרים בגיל ממוצע 65, שכיחות הסתיידויות כליליות נמוכה יותר אצל extreme dippers לעומת דפוסים אחרים[8]. במחקר חתך, מצאו Ivanivic ושותפיו ליקוי בתפקוד הדיאסטולי בקורצליה שלילית רציפה עם מידת ה- dipping (extreme dippers נמצאו עם תפקוד דיאסטולי מיטבי)[9]. גם מדדים מבניים של חדרי הלב נמצאו טובים יותר בקרב dippers/extreme dippers בהשוואה ל- non-dippers/risers. אנחנו מצאנו תמותה שווה בקרב dippers ו- extreme dippers, אשר היתה פחותה בהשוואה ל- [10]non-dippers/risers.
לסיכום, תופעת extreme dipping פחות נחקרת ופחות מאופיינת מהמצב הנגדי, non-dipping/rising. המנגנון עשוי להיות שונה בצעירים (עליה אקססיבית של ל״ד בזמן פעילות גופנית?) לעומת מבוגרים (קשיחות עורקים?). מרבית המחקרים הדגימו הקשרים פתולוגיים עם דפוס זה. בקשישים, extreme dipping עשוי לקפח זרימת דם בעורקים חולים. בצעירים, במידה ואכן קיימת השפעה שלילית ל- extreme dipping על אברי המטרה, יתכן וזו מתווכת ע״י וריאביליות מוגברת של ל״ד איתה היא כרוכה — ועל כך בדיון נפרד.
אחרית דבר
לסיום, אציין שבעקבות האשפוז הטיפול התרופתי של החולה שונה ל- VALSARTAN 80 מ״ג ו- CARVEDILOL 6.25 מ"ג פעמיים ביום (המלצת הנוירולוג בחדר המיון בנסיון למנוע התקפי מיגרנה). תחת טיפול זה הרגישה טוב, ללא כאבי ראש. אלדוסטרון, רנין ומטנפרינים בדם שנלקחו לקראת סוף האשפוז תקינים. בביקורת מרפאה כחדשיים לאחר מכן נמדד ל״ד 140/90 ממ״כ. ניטור חוזר הראה ל״ד תקין לחלוטין בעירנות (121±20/77±11 ממ"כ, דופק 65) ובשינה (91±9/54±8 ממ"כ, דופק 60). ל"ד המקסימלי שנמדד בעירנות היה 154/91 ממ"כ, והמינימלי בשינה 81/46 ממ"כ. ירידת לחץ דם ממוצע בשינה של 25% סיסטולי ו- 30% דיאסטולי. ז"א בניטור החוזר נראית ירידה ניכרת של ל"ד בשעות העירנות לעומת הניטור הראשון. גם בשעות השינה ירידה, אך זו קלה, ובסה"כ ה- dipping הצטמצם. יתכן שהפסקת התיאזיד ותוספת CARVEDILOL, החוסם רצפטורים אלפא ובטא, הביאו לשינויים שנצפו. אני סבור שבהיות החולה צעירה יחסית וללא תחלואה קרדיווסקולרית קודמת (CVA או CAD), אך עם עדות לפגיעה באברי מטרה – LVH, טרשת קרוטידים, הממצאים בניטור מעודדים. ניתן כנראה להפחית את הטיפול התרופתי – אך המניע לכך הינו איזון סופר-אופטימלי של לחץ הדם ולאו דווקא הירידה הלילית.