האם שונות (variability) בין ביקור לביקור מחישה את הירידה בקוגניציה בחולי אלצהיימר?

תאריך: 01/11/2019

מטרת המחקר הרטרוספקטיבי היתה לבדוק האם שונות בלחץ הדם יכולה לנבא ירידה קוגניטיבית ותיפקודית בחולי אלצהיימר תוך שימוש בנתוני המחקר האירופאי NILVAD שהיה מחקר כפול-סמיות מבוקר-פלצבו שבו נבדקה השפעת טיפול בנוגד אמילואיד – nilvadipine על שיעור הירידה הקוגניטיבית והתיפקודית בחולי אלצהיימר. נכללו במחקר 460 חולים עם אלצהיימר קל-עד-בינוני מאירלנד עם 3 ביקורים או יותר שאיפשרו לבדוק את השונות בלחץ הדם בין ביקור לביקור במרפאה תוך מדידת לחץ הדם עדיין ע"י ספיגמומונומטר. כתת- מחקר בוצעו מדידות לחץ הדם בבוקר ובערב במשך מספר ימים בבית במכשיר אוסצילומטרי בשני מרכזים בהולנד בקרב 46 חולים כדי לבדוק שונות בין יום ליום. החוקרים השתמשו במדד לבדיקת הקוגניציה ובמדד נוסף לבדיקת התיפקוד לאחר שנה ולאחר שנה וחצי. שונות גדולה יותר בין ביקור לביקור ברבעון העליון של הקוגניציה היתה קשורה בירידה גדולה יותר בקוגניציה אבל לא בתיפקוד לאחר שנה ושנה וחצי בהשוואה לרבעון התחתון. במדידות בבית נמצא ששונות סיסטולית ודיאסטולית היתה קשורה באופן מובהק בירידה בתיפקוד לאחר שנה בעוד הירידה בקוגניציה הראתה רק מגמה ללא כל קשר לאחר שנה וחצי. לפי החוקרים ממצא אחרון זה היה אקראי או מוטה בגלל המספר הקטן של המשתתפים או בגלל הטרוגניות בהתקדמות המחלה עצמה.

 

de Heus RAAOlde Rikkert MGMTully PJLawlor BA, et al; NILVAD Study Group. Blood pressure variability and progression of clinical Alzheimer Disease. Hypertension. 2019;74:1172-1180.

הערת פרופ' יודפת

 

נתונים הולכים וגוברים מעלים את ההנחה שלשונות בלחץ הדם יש משמעות פרוגנוסטית ללא כל תלות בממוצע לחץ הדם – לדוגמא בשבץ מוחי. השונות בלחץ הדם נבדקת על פי ביקורים במרפאה ו/או ע"י מדידות בין יום ליום או אפילו בין המדידות באותו היום. ההסבר המוצע לממצא שהשונות בין הביקורים במרפאה  קשורה רק בירידה קוגניטיבית ולא תיפקודית הוא שכנראה הירידה התיפקודית מושפעת מגורמים אחרים שאינם ידועים. המנגנון שקושר בין שונות בלחץ הדם לבין אלצהיימר אינו ברור כל צורכו כמו ההבדל בתפקידם של הלחץ הסיסטולי או הדיאסטולי, בהבדל בשיטות למדדי השונות ובתחום הזמן בו נמדד לחץ הדם. ההנחה הקיימת היא ששונות גדולה יותר מפעילה לחץ מכני גדול יותר על קירות העורקים ומקשה את קירותיהם וגורמת לעיצוב מחדש של העורקים הגדולה כמו האאורטה ועורקי התרדמה. לחץ זה יכול לגרום לתנודתיות מוגברת בזרימת הדם בעיקר באברים עם זרימה גדולה כמו המוח. תנודתיות זאת בזרימה פוגעת במיקרו-צירקולציה וגורמת לאיסכמיה, לאיבוד תיפקוד הנוירונים ולהפרעה בניקוי האמילואיד ביטה. לקסקדה זאת יש כנראה השפעה גדולה באיזורים שמוזנים ישירות ע"י ענפים חודרים של הצירקולציה המוחית העמוקה שבה התנודתיות אינה מדוכת ע"י הרשת הנרחבת של כלי הדם במעטפת כמו בקליפת המוח עצמה. הממצא ששונות בלחץ הדם קשורה בירידה קוגנטיבית אבל לא בדמנציה פרונטוטמפורלית יכולה אולי לתמוך במנגנון זה. לאחרונה קיימת הצעה שלקסקדה זאת יש השפעה ניכרת יותר על לחץ הדם הדיאסטולי מאשר הסיסטולי. לחץ סיסטולי נקשר לקשיות העורקים בעוד ששונות דיאסטולית יכולה אולי לשקף עלייה בפעילות הסימפתטית או הפרעה אנדותליאלית. בנוסף, תנודות בלחץ הזילוף יכולות לגרום לאירועים של זילוף נמוך במוח ולגרום לנזק צרברו-וסקולרי ועידוד ליצירת אמילואיד. עם כל זאת, לא ניתן לשלול קשר סיבתי הפוך שבו שונות בלחץ הדם נגרמת ע"י הפרעות בקוגניציה או בתיפקוד המוחי וגם לא ניתן לשלול ששונות בלחץ הדם והתקדמות לרעה של האלצהיימר אינן קשורות ושתיהן נובעות מסיבה משותפת כמו תיפקוד CV לקוי. מגבלות המחקר העיקריות הן היות המחקר רטרספקטיבי ובעיקר, לא ניתן לשלול השפעת nilvadipine שהוא חסם דיהידרופירידיני של תעלות הסידן על לחץ הדם ועל השונות שלו.

 

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה