האם טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 125 ממ"כ במדידות בבית בבוקר בחולי יל"ד עם סיכון גבוה קשור בתוצאים ה – CV הטובים ביותר?

תאריך: 28/11/2018

מטרת העיבוד לאחר מעשה היפאני היתה לבדוק את הקשר בין טיפול תוך שנתיים על פי מדידות לחץ הדם בבית והסיכון ה – CV בתת-קבוצות שרובדו לפי מצב הסיכון תוך שימוש בנתוני מחקרHome  Blood Pressure Measurement With Olmesartan Naive Patients to Establish Standard Target Blood Pressure (HONEST). משתתפים במחקר HONEST (21,591) רובדו בהתאם לרמת הסיכון: אוכלוסיית מותאמת ל – SPRINT (5,823 חולים בגיל 50 ומעלה) ללא סוכרת או שבץ מוחי קודם עם הגדרה לפי SPRINT שנמצאים בסיכון CV גבוה ולחץ דם סיסטולי שווה או מעל 130 ממ"כ, חולים על פי SPRINT (5,481) עם סיכון גבוה שלא נכללו במחקר בגלל סוכרת או שבץ מוחי קודם וחולים לא על פי SPRINT עם סיכון נמוך שכללו את יתר החולים במחקר HONEST (10,287). הסיכון לאירועים CV היה 6.32 ל – 1,000 שנות-אדם באוכלוסיית "SPRINT" שהיה גבוה יותר מאשר באלו ללא SPRINT עם סיכון נמוך ומובהק (3.39) ונמוך יותר ומובהק מאשר חולים עם סיכון גבוה לפי SPRINT שהוצאו מהמחקר (12.41). לחץ הדם הסיסטולי הנמוך שהושג בחולים על פי SPRINT ובאלו שהוצאו מ- SPRINT היה קשור בסיכון CV נמוך יותר עם הסיכון הנמוך ביותר של לחץ דם סיסטולי בבוקר בבית נמוך מ – 125 ממ"כ. בחולים עם סיכון נמוך שלא על פי SPRINT נמצאה עקומת J תוך טיפול בלחץ הדם בבית והסיכון ה – CV עם הסיכון הנמוך ביותר בלחץ דם סיסטולי של 134 עד מתחת ל – 145 ממ"כ.

Kario K, Iwashita M, Okuda Y, et al. Morning home blood pressure and cardiovascular events in Japanese hypertensive patients. Hypertension. 2018;72:854-861.

הערת פרופ' יודפת
בעיבוד לאחר מעשה של מחקר HONEST נמצא חולי יל"ד יפאניים עם סיכון גבוה על פי מחקר SPRINT שלחץ דם סיסטולי נמוך יותר במדידות בבית קשור עם סיכון CV נמוך יותר, כאשר הסיכון הנמוך ביותר נמצא בחולים עם לחץ דם סיסטולי בבוקר נמוך מ – 125 ממ"כ, בעוד שביפאנים עם סיכון נמוך (שאינם על פי SPRINT) הסיכון ה – CV הראה צורה של עקומת J עם לחץ דם הסיסטולי במדידות בבית תוך טיפול ועם הסיכון הנמוך ביותר של לחץ הדם הסיסטולי בין 135 ל מתחת ל – 145 ממ"כ.  ממצאים אלו תומכים ביעד המוחלט של מתחת ל – 130/80 ממ"כ לפי הנחיות 2017 ACC/AHA בעיקר לגבי חולי יל"ד עם סיכון גבוה. מצד שני, יעד מוחלט זה להורדת לחץ הדם הסיסטולי אינו הכרחי לחולים עם סיכון נמוך. בעיבוד הנוכחי של HONEST היה שיעור הסיכון לאירועים CV בחולים עם סיכון גבוה על פי אלו שהוצאו ממחקר SPRINT כפול בהשוואה לחולים ב – SPRINT. הסיכון לאירועים של החולים ב – SPRINT היה כפול בחולים היפאניים עם סיכון נמוך. המסקנה מהעיבוד הנוכחי היא שקיימת חשיבות גדולה מאד לאזן את לחץ הדם הסיסטולי בבוקר במדידות בבית עם יעדי מטרה שונים בהתאם לסיכון ה – .CV היות המחקר הנוכחי תצפיתי לא ניתן לקבוע סיבתיות הפוכה ולכן יש צורך במחקר התערבות גדול וארוך שיתבסס על מדידות לחץ הדם בבית לגבי חולים עם סיכון גבוה לעומת אלו עם סיכון נמוך. המסקנה שלי בעקבות עיבוד זה ובעקבות המחקרים הקודמים שחייבת להיות לכל רופא תוכנה לחישוב הסיכון ה  – CV לפני כל החלטה על הטיפול. חישוב הסיכון לפי פרמינגהם הוא מיושן ולכן יש להשתמש במדד ה – ASCVD Risk האמריקאי או ב – SCORE האירופי. אני מחכה גם למחקר התערבות ארוך שבו יבדקו יעדי הורדת לחץ הדם ביום ובלילה על פי ABPM והשפעתם על הסיכון ה –CV באלו עם סיכון גבוה לעומת אלו עם סיכון נמוך.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה