האם אין כל הבדל בתופעות הלוואי הקליניות בין טיפול רגיל לטיפול נמרץ להורדת לחץ הדם בעלייה ברמת הקראטינין בחולי סוכרת מסוג 2? עיבוד לאחר מעשה של ACCORD-BP

תאריך: 28/11/2018

מטרת העיבוד הנוכחי ע"י חוקרים מהולנד היתה לבדוק את הקשר בין עלייה ברמת הקראטינין בנסיוב על תופעות הלוואי הקליניות במחקר ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure ) בחולי סוכרת מסוג 2 שהוקצו אקראית לטיפול נמרץ (הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ) או לטיפול הרגיל (הורדת הלחץ הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ). התוצא הראשוני היה משלב בנקודת סיום של תמותה מכל סיבה, אירועים CV גדולים ואי ספיקת כליות. החולים רובדו ל – 3 קבוצות בהתאם לעלייה ברמת הקראטינין מהבסיס ולאחר 4 חודשים ((<10%, 10%-30%, >30%). נכללו במחקר 4,733 חולים, בגיל ממוצע 62.2 מהם 52% גברים עם ממוצע eGFR של 81.5 מ"ל/דקה. מעקב התאפשר אחרי 4,446 חולים מהם הוקצו 2,231 לטיפול הנמרץ ו – 2,215 לטיפול הרגיל. בעיבוד על פי Kaplan-Meier לא נמצאה כל קשר בין העלייה ברמת הקראטינין ומשלב נקודת הסיום בטיפול הנמרץ או בטיפול הרגיל. לאחר תיקנון לערפלנים אפשריים נמצא שעליה גדולה מ – 30% ברמת הקראטינין היתה קשורה בתופעות לוואי קליניות במידה דומה בשתי קבוצות הטיפול.

Collard D, Brouwer TF, Peters RJG, et al. Creatinine rise during blood pressure therapy and the risk of adverse clinical outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: A post hoc analysis of the ACCORD-BP randomized controlled trial. Hypertension. 2018 Nov 12. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
כלייה בריאה מסוגלת לווסת את לחץ הדם הסיסטולי בטווח בין 90 ל – 180 ממ"כ. באנשים חולים קיימת חוסר הסתגלות לוויסות ולכן רמת הקראטינין עולה עם ירידת לחץ הדם. עלייה זאת ברמת הקראטינין עדיין איננה בטווח של פגיעה כלייתית חדה (עלייה מעל 50% מהבסיס) אבל יכולה להגיע לרמה עד סביב 30%. הטיפול התרופתי ביל"ד הוא אחד התורמים להפרעה בוויסות העצמי של הכלייה בעיקר ע"י טיפול בנוגדי תעלות הסידן ובדיורטיקת הלולאה וחלקית גם ע"י מעכבי RAS. מרבית חולי הסוכרת או מחלת כליות כרונית זקוקים לפחות לשני סוגי תרופות לאיזון לחץ הדם ועל ידי כך חושפים חלק מהם לעלייה ברמת הקראטינין. היענות וסקולרית גרועה שמתבטאת קלינית בלחץ פעימה גבוה (מעל 70 ממ"כ) קשורה בהפרעה בזרימת הדם בכליות שקשורה בחלקה ברמה נמוכה של NO וקשורה בירידה בתיפקוד הכליות. יתרה מכך, קיימת גם הפרעה בהיזון החוזר הטובולו-גלומרולרי בתיפקוד הכליות. במחקרים אפידמיולוגיים רבים וגדולים נמצאה עלייה בקראטינין עד 30% תוך מספר שבועות לאחר תחילת הטיפול התרופתי ביל"ד. עלייה זאת, אינה קשורה בהפרעה או ירידה מהירה בתיפקוד הכליות. התוצא הכלייתי שמוגדר בעיבוד הנוכחי (שכאמור היה לאחר מעשה ) כעלייה עד 3.3 מ"ג ברמת הקראטינין בהיעדר סיבה חדה לפגיעה בכליות לא היה שונה בהורדה נמרצת או רגילה בלחץ הדם לכן החוקרים הציעו שניתן להתעלם מהעלייה ברמת הקראטינין כאשר מגבירים את הורדת לחץ הדם. ממצא תצפיתי זה הוא מעניין ובהתאם לתוצאות מחקרים תצפיתיים אחרים. הממצאים החשובים בעיבוד הנוכחי הם ראשית, שהירידה בלחץ הדם לאחר 4 חודשים היתה קשורה בצורה חזקה בעלייה ברמת הקראטינין ושנית, העלייה ברמת הקראטינין מעל 30% היתה קשורה חזק יותר בתמותה מכל סיבה ותמותה CV בטיפול הנמרץ ובאופן הפוך, עלייה דומה ברמת הקראטינין היתה קשורה חזק יותר בעלייה בתוצא הכלייתי בקבוצת הטיפול הרגיל. במחקר SPRINT שהיה דומה מבחינת שני סוגי הטיפול לא נמצאה כל ראייה של עלייה באחד הסמנים שמעידים על פגיעה בכליות. מכאן, שהכול היה קשור בשינויים המודינמיים. לסיכום ניתן לומר, שנתונים ממחקרים קליניים מצביעים שהורדת הסיכון ה – CV ברמת לחץ דם נמוכה מ – 130/80 ממ"כ משפיעה גם באנשים עם מחלת כליות כרונית למרות עלייה מעל הבסיס ברמת הקראטינין שווה או נמוכה מ – 30%. במרבית המקרים, זוהי השפעה המודינמית שאינה מדאיגה במידה והחולה אינו נוטל חומרים שמשפיעים על הוויסות העצמי ובמידה שהחולה אינו סובל מעודף נפח. במרבית המקרים, הדרך הקלה לבדיקת נפח היא לבדוק ירידה תנוחתית בלחץ הדם הסיסטולי.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה