מה חדש בהנחיות 2017 האמריקאיות לאיבחון וטיפול ביל"ד?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/11/2017

ב – American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2017 שהתקיימו במחצית נובמבר הוצגו ההנחיות החדשות לאיבחון וטיפול ביל"ד שהושפעו מתוצאות מחקר SPRINT ועיקרן מכוונות לטיפול במרפאה אם כי קיימת התייחסות למדידות לחץ הדם מחוץ למרפאה.

אני מביא כאן חלק מההנחיות שנראות בעיני ראויות לציון.

כותבי ההנחיות שאלו 4 שאלות לגבי יל"ד במבוגרים:

  1. האם קיימות ראיות שמדידה עצמית של לחץ הדם או ABPM הן טובות יותר מאשר מדידה במרפאה ל 1. למניעת התוצאות הרעות שיל"ד הוא גורם סיכון שלהם?. 2. להשגת איזון טוב יותר של לחץ הדם?
  2. מהו היעד האופטימלי להורדת לחץ הדם תוך טיפול נגד יל"ד במבוגרים?
  3. האם סוגי תרופות לטיפול ביל"ד במבוגר שונות בהשוואה לתועלתן או לנזקן?
  4. האם טיפול התחלתי בתרופה יחידה לעומת שתי תרופות (כולל תרופה משולבת) ביל"ד במבוגרים עם אפשרות להוספת תרופות יהיה שונה בהשוואה בין התועלת לנזק בתוצא הבריאותי הספציפי?

ערכי אבחנת יל"ד במרפאה בהנחיות הם כדלקמן:

aha-hbp-categories

השינוי העיקרי הוא שערכי לחץ דם סיסטולי בין 120 ל – 139 ממ"כ שנחשבו לפני כן כ"קדם יל"ד" חולקו לשניים כאשר כבר ערכים בין 120-120 ממ"כ נחשבים גבוהים ואילו כבר לחץ דם בין 130-139 ממ"כ מחשב כיל"ד בשלב 1 וכל הערכים הסיסטוליים מעל  140 ממ"כ נחשבים ביל"ד בדרגה 2.

עם כל זאת, ההנחייה החדשה היא שמומלץ לבצע מדידות מחוץ למרפאה לאישור האבחנה של יל"ד ולכיול הטיפול התרופתי ביל"ד ביחד עם ייעוץ באמצעי התקשורת השונים או בהתערבות קלינית.

הטבלה הבאה מביאה את השוואת ערכי לחץ הדם בשלוש שיטות המדידה:

aha-hbp-categories2

אנו רואים שההנחיה החדשה (אותה אביא אח"כ) ליעד לחץ הדם מתחת ל – 130/80 ממ"כ משנה את כל ההנחיות הקיימות. יעד דומה מתחת ל – 130/80 ממ"כ במדידה בבית במקום מתחת ל – 135/85 ממ"כ, יעד מתחת ל – 125/75 ממ"כ ב – ABPM  של 24 שעות במקום מתחת ל – 130/80 ממ"כ. יעד דומה ליעד במדידה ביתית בלחץ הדם בערות ב – ABPM כמו ביעד בבית אבל יעד מתחת ל – 110/65 ממ"כ בלחץ דם לילי לעומת מתחת ל – 120/70 ממ"כ.

חשיבות גדולה ניתנת לאבחנה בין יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך בחולי יל"ד שאינם מטופלים לעומת חולי יל"ד מטופלים. אני מביא אלגוריתם לאיבחון יל"ד של שני מצבים אלו בחולי יל"ד מטפלים ואינם מאוזנים:

aha-hbp-categories3

בהנחיות לטיפול שאינו פרמקולוגי ביל"ד קיימת התייחסות לכלכלה דלת מלח שתהיה נמוכה מ – 1.5 גרם ליום תוך מטרה להורדה של 1 גרם בצריכה הרגילה ומצד שני, צריכה מוגברת בין 3.5-5 גרם אשלגן ביום.

כל יעדי הטיפול ליל"ד משולבים בשיעור הסיכון המוערך ל – 10 שנים של ASCVD מתחת או מעל 10%. ההנחיה היא להורדה תרופתית למניעה שניונית של אירועים CV בחולים עם מחלה קלינית CV ולחץ דם ממוצע סיסטולי של 130 ממ"כ או יותר או לחץ דיאסטולי של 80 או יותר ולמניעה ראשונית בחולי יל"ד עם סיכון ASCVD של 10% או יותר ולחץ דם סיסטולי מעל 130 ממ"כ או דיאסטולי מעל 60 ממ"כ או יותר.

לעומת זאת, טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם במניעה ראשונית מומלץ לחולים ללא מחלה CV ומתחת לסיכון ה –  ASCVD של 10% ויל"ד מעל 140/90 ממ"כ עם יעד מתחת ל – 130/80 ממ"כ.

ספי ויעדי הורדת לחץ הדם לפי גורמי הסיכון, גיל ומחלות נלוות מובאות בטבלה הבאה:

aha-hbp-categories4

 

טיפול התחלתי בשתי תרופות מסוגים שונים (נפרדות או משולבות) מומלץ במבוגרים עם דרגה 2 של יל"ד (140/90 ממ"כ או יותר) וממוצע לחץ דם גבוה יותר מ – 20/10 ממ"כ מעל יעד לחץ הדם. התחלת טיפול בתרופה יחידה היא סבירה בחולים עם יל"ד בדרגה 1 (130-139 ממ"כ) עם כיול והוספת תרופות מסוג אחר כדי להגיע ליעד לחץ הדם.

סוגי התרופות המומלצות לתחילת הטיפול הו דיורטיקה תיאזידית, CCBs, ACEIs או ARBs. יש לשים לב שחסם בטא אינו מומלץ לתחילת הטיפול ההתחלתי.

סוגי התרופות המומלצות לכל המחלות הנלוות מופיעים בנפרד לכל מחלה ואביא מספר דוגמאות:

מחלת לב איסכמית יציבה – חסמי בטא, ACEIs או ARBs כתרופות ראשוניות והוספת CCBs דיהידרופירידיניות, תיאזידים ו/או נוגדן מינרלוקורטיקואידי.

מחלת כליות כרונית – טיפול ב – ACEIs (או עם ARBs במקרים שאין סבילות ל – ARBs) במחלת כליות כרונית בדרגה 3 ויותר או דרגה 1 או 2 עם אלבומינוריה (שווה או מעל 300 מ"ג ליום או מעל 300 מ"ג ב – ACR) הוא סביר להאטת הדירדור בתיפקודי הכליות .

סוכרת – כל התרופות של הטיפול הראשוני (כמו דיורטיקה, ACEIs, ARBs, CCBs) מתאימות ויעילות לחולי/ סוכרת ויל"ד. יש לשקול טיפול ב – ACEIs או ARBs בכל חולה סוכרת ויל"ד כאשר קיימת אלבומינוריה.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA         Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

ההנחיות החדשות לאיבחון וטיפול ביל"ד היו נחוצות ביותר לאור השיעור הגבוה של אירועים CV לא רק בחולי יל"ד שאינם מטופלים או אינם מאוזנים אלא גם בחולי יל"ד מאוזנים בהתאם לקריטריונים הקודמים. בחדשות יולי 2017 וכן בהרצאתי בכנס האיגוד ליל"ד הבאתי את הצעותיו של Parati האיטלקי ובהם הראיתי את החשיבות של מדידת לחץ הדם מחוץ למרפאה לגבי יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך ואני שמח שסוף סוף גם האמריקאים מתייחסים אליהם.

שמחתי למצוא הנחיות למדידות לחץ הדם בבית לאור השיטות השונות בהן השתמשו במחקרים השונים. ההנחייה כוללת שימוש רק במכשירים אוסצילומטריים שעברו תיקוף, מדידת לחץ הדם בשתי הידיים והתייחסות ליד עם המדידה הגבוהה יותר, שתי מדידות בבוקר (לא צויין מתי, אני מנחה למדידה מיד עם הקימה) ושתי מדידות בערב לפני ארוחת הערב. אין כל הנחייה למספר ימי המעקב (אני נוהג למשך 4 ימים). הצעה נוספת היא שלפני הגברת הטיפול ביל"ד על פי המדידות בבית כדאי לאשר קיום של יל"ד ע"י ABPM בגלל אפשרות לקיום יל"ד ממוסך ובלתי מאוזן.

מה שחסר בהנחיות היא התייחסות ליל"ד לילי כגורם סיכון CV עצמאי והטיפול בו. לגבי הרקע הגנטי של יל"ד הם מציינים שקיימים מצבים נדירים בהם הגורם הוא מוטציה בגן יחיד (כמו תסמונת Liddle) אבל כפי שידוע כיום קיימים 25 מוטציות נדירות ו – 120 פולימופרפיזם של נוקליאוטיד יחיד (SNP) אבל גם לאחר גילוי אותם פולימורפיזמים של נוקליאוטיד יחיד מאז פרויקט הגנום האנושי ב – 2003 יש לוואריאנטים שקשורים רק השפעה קטנה והם תורמים רק 3.3% לשונות ביל"ד.

נושא נוסף שלא מוזכר באף אחד מההנחיות הוא מהי נקודת השפל (nadir) להורדת לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי למניעה עקומת J. שאלה בנושא זה מופנית אלי ע"י חולים רבים ואיני יודע את התשובה. מרבית מטופליי הם קשישים, כמעט כולם עם יל"ד סיסטולי בדיד ועם חשש להעלאת לחץ הפעימה ורבים מהם עם מחלות נלוות. אני מנחה את מטופליי לפי סברה אישית ללא כל ראייה שבאלו ללא מחלה כלילית נקודת השפל הסיסטולית היא 110 ממ"כ (במדידה בבית) והדיאסטולית סביב 50 ממ"כ. באלו עם מחלה כלילית נקודת השפל היא בין 65 ל – 70 ממ"כ. חבל שנושא חשוב זה אינו זוכה להתייחסות.

להנחיות הצטרפו כמה איגודים מקצועיים בארה"ב כולל החברה האמריקאית ליל"ד אבל לא הצטרפו הקולג' לרפואת המשפחה והקולג' של הרופאים שהוציאו הנחיות קודמות שעדיין מבוססות על ההנחיות הקודמות ואינן מתייחסות בכלל למדידות לחץ הדם מחוץ למרפאה. אין ספק שהנחיות חדשות אלו יביאו לביקורות רבות. ראשית, בהכללת שיעור ניכר של האוכלוסייה כסובלים מיל"ד ומריבוי גדול יותר של תופעות לוואי. אבל ניסוח ההנחיה לקשישים מעל גיל 65 בהנחיות אלו היא: "שגישה סבירה למידת נמרצות הורדת לחץ הדם ובחירת התרופות לחולי יל"ד קשישים ונטל גבוה של מחלות נלוות ותוחלת חיים מוגבלת היא להפעיל שיפוט קליני, להתחשב בהעדפות החולה, תוך גישה מבוססת-צוות כדי להעריך את הסיכון/תועלת". גישה זאת נכונה לכל חולה בכל מחלה ובכל הגילים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה