האם טיפול מבוסס – ARB לעומת טיפול מבוסס-אטנולול מוריד את שיעור ההיארעות של השיהוי בהולכה התוך חדרית?

תאריך: 01/07/2019

מטרת העיבוד הנוסף ממחקר LIFE היתה לבדוק את הקשר בין ההיארעות של הפרעות בהולכה לבין הטיפול ב – ARB.  הסיכון ל – RBBB או LBBB בקשר לטיפול מבוסס-לוסרטן לעומת טיפול מבוסס – אטנולול נבדק בקרב 8,342 חולי יל"ד ללא כל הפרעות משני סוגים אלו בבסיס. הסיכון של היארעות של שיהוי בהולכה התוך חדרית (שהוגדר במשך QRS חדש לפחות של 110 מילי/דקה) נבדק בקרב תת-קבוצה של 7,110 חולים שבהם ה – QRS הבסיסי החדש היה נמוך מ – 110 מילי/דקה. משך ה – QRS וה – BBB נבדקו רק באק"ג שבוצע לאחר 6 ו – 12 חודשים של המחקר. תוך מעקב של 4.8 שנים פיתחו 459 (5.5%) LBBB חדש, 184 (2.2%) RBBB חדש ו – 1,173 (16.5%) פיתחו שיהוי של ההולכה התוך חדרית. בעיבוד חד-מישתנה לא נמצא שהטיפול מבוסס-לוסרטן השפיע על הורדה מובהקת של LBBB, RBBB אבל הוריד באופן מובהק את שיעור המקרים שפיתחו שיהוי חדש בהולכה התוך חדרית ב – 15% בהשוואה לטיפול מבוסס-אטנולול. הטיפול מבוסס-לוסרטן היה קשור עדיין בסיכון נמוך של 13% לשיהוי בהולכה התוך חדרית לעומת הטיפול מבוסס-אטנלול בעיבוד רב-מישתנים לאחר תיקנון לחזאים מובהקים להיארעות של שיהוי זה (גיל, מגדר, גזע, היסטוריה כלילית, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב, סוכרת, פרפור עליות, טיפול קודם ביל"ד, ערכים בסיסיים של שומני הדם, גלוקוזה וקראטינין, אורך QRS בבסיס, לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי תוך המחקר, BMI וולטז' על פי קורנל).

 

Okin PMKjeldsen SEDevereux RB. Effect of antihypertensive therapy on development of incident conduction system disease in hypertensive patients. J Hypertens. 2019;37:629-635.

הערת פרופ' יודפת

QRS מאורך הוא מדד של ההולכה החדרית וסמן ל – LVH שקשור בירידה בתיפקוד החדר השמאלי והפרעה בסינכרוניזציה שלו. הארכת משך (שיהוי) ה – QRS שכיחה באי ספיקת לב וחזאית לתוצאות בלתי רצויות בו, במחלה כלילית ואחרי אוטם שריר הלב. בעיבוד הנוכחי לא היה שוני בהיארעות של הפרעה בצרור ההולכה השמאלי או הימני בין שני זרועות הטיפול אבל הטיפול מבוסס- ARB הוריד באופן מובהק ב – 13% את שיעור ההיארעות  של השיהוי של ה – QRS בהשוואה לטיפול מבוסס-חסם הביטא בחולי יל"ד עם LVH- מבוסס אק"ג. ממצא זה יכול להסביר לפחות חלקית, את השפעת הטיפול המבוסס-לוסרטן על הורדת לחץ הדם שגרם לרגרסיה גדולה יותר של ה – LVH ולתוצא ה – CV הטוב יותר בהשוואה לטיפול מבוסס האטנולול. מעניין שלנשים היה סיכון נמוך ב – 27% לפתח שיהוי בהולכה התוך חדרית ע"י טיפול בלוסרטן ללא שינוי בשני זרועות המחקר בקרב גברים בגלל QRS קצר יותר בבסיס וגם בשינוי קטן יותר במשך ה – QRS תוך המחקר. קיימים מספר מנגנונים ומתווכים אפשריים שגורמים להארכת משך ה – QRS משפיעים על ההבדל בין השפעת הלוסרטן לעומת האטנולול. העלייה במשך ה – QRS במודלים של חיות עם אי ספיקת לב נקשרה בשילוב של הגדלה במידת תא שריר הלב או היפרטרופיה עם העלייה הבלתי מספקת במהירות ההולכה או אפילו לירידה במהירותה. העלייה של 18% במהירות ההולכה האורכית במודל של ארנבת עם אי ספיקת לב בגלל שילוב של עומס בנפח או בלחץ, אינה מספיקה לפעול כנגד העלייה שקרובה ל – 30% בממדי המיוציט ללא כל שינוי במהירות ההולכה הטרנסמורלית כך שמשך ה – QRS עלה באופן מובהק תוך 8 חודשים. בניגוד לכך, העלייה בלחץ התוך חדרי לאחר ההתכווצות גורמת במודל של חזירים לאי ספיקת לב ולירידה של 15% במהירות ההולכה האפיקרדיאלית שקשורה בעלייה של 17% במשך ה – QRS. יתרה מכך, LVH כרוני מאט את ההולכה החדרית בלבבות של אנשים וחזירי-ים שקשור כנראה בעלייה בתנגודת בחיבור הבין-תאי בין תאים סמוכים ואיבוד האנאיזוטרופיה של ההולכה. ממצאים אלו מביאים להנחה שלוסרטן יכול לגרום באופן חלקי לעלייה האיטית במשך ה – QRS ע"י השפעתו הגדולה יותר על הרגרסיה של ההיפרטרופיה ביחד עם הירידה בהרחבת החדר השמאלי והלחץ התוך-חדרי. נצטרך למחקרים עתידיים כדי להבין טוב יותר את ההשפעה האפשרית השונה של ARB על הארכת ה – QRS לעומת התפתחות של חסימה נפרדת יותר של ההולכה והאם זה יכול להיות קשור להשפעה תרופתית על הפיברוזיס החדרית. נצטרך גם למחקר נוסף להחליט האם משך מאורך של ה – QRS או עלייה ב – QRS לאורך הזמן בחולי יל"ד יכולה לשמש התוויה להעדפה בשימוש ב – ARB או הוספה של סוג אחר של תרופות ליל"ד יכולה לגרום להשפעות עצמאיות על התקדמות ההאטה בהולכה התוך חדרית.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה