הנחיות אמריקאיות חדשות לחולי יל"ד עם מחלה כלילית

תאריך: 01/04/2015

ההנחיות החדשות של שתי החברות הקרדיולוגיות האמריקאיות והחברה האמריקאית ליל"ד עוסקות בחולי יל"ד עם מחלה כלילית. כל יעדי הטיפול מכוונים עדיין למדידות במרפאה. למניעה שניונית של אירועים קרדיו-וסקולריים היעד הוא מתחת ל – 140/90 ממ"כ עם אפשרות ליעד נמוך מ – 130/80 ממ"כ לשיעור מסויים של חולים עם מחלה כלילית, אוטם שריר הלב בעבר, שבץ מוחי, או סיכון כלילי אקוויוולנטי (מחלת עורקי התרדמה, מחלת עורקים היקפית ומפרצת אאורטלית בטנית). בנוסף, יש להיזהר בהורדת לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל – 60 ממ"כ בחולים כליליים עם ראייה לאיסכמיה מיוקרדיאלית ועם יל"ד דיאסטולי אם הם סובלים מסוכרת או אם הגיל הוא מעל 60. בחולים אחרים עם לחץ פעימה נרחב יכול הטיפול ביל"ד להוריד את הלחץ הדיאסטולי מתחת ל – 60 ממ"כ ולכן חייבים להיות ערים לכך. אף הנחייה מכל אלו אינה בסיווג 1 או ברמת ראיה של A.

חלק מההנחיות לגבי הטיפול התרופתי הן להתחיל תוך 24 שעות בטיפול בחסמי בטא 1 ללא פעילות סימפתומימטי פנימי (מטופרולול או ביסופרולול) אם אין התווית נגד לתרופות אלו (סיווג 1, רמת ראיה A). יש לדחות את הטיפול ביל"ד בחולי כליליים בלתי יציבים או באלו עם אי ספיקת לב עד לייצובם ((סיווג 1, ראיה A). ניתן לטפל בחסמי תעלות הסידן שאינן דיהידרופירידינים (כמו וראפאמיל או דילתיאזם) באם קיימת אי סבילות לחסמי בטא בחולים עם איסכמיה כל עוד אין אי ספיקת לב או הפרעה בתיפקוד החדר השמאלי. ניתן להוסיף חסמי תעלות הסידן הדיהידרופירידינים במידה וחסמי בטא אינם משפיעים מספיק על תעוקת החזה לאחר הוספה אופטימלית של מעכבי ACEI. (סיווג וראיה נמוכים). ניתן להוסיף נוגדי אלדוסטרון לחולים שמטופלים בחסמי בטא ומעכבי ACE לאחר אוטם שריר הלב עם תיפקוד לקוי של החדר השמאלי, או אי ספיקת לב או סוכרת. אין לתת תרופות ממשפחה זאת אם רמת הקראטינין היא שווה או מעל 2.5 מ"ג/ד"ל או רמת האשלגן שווה או מעל 5.0 מאק/ליטר (סווג 1, ראיה A). משתני הלולאה עדיפים מתיאזידים או דומיהם בחולי תסמונת כלילית חדה עם אי ספיקת לב או במחלת כליות כרונית עם eGFR מתחת ל – 30 מ"ל/דקה. ניתן להוסיף תרופה תיאזידית לחסמי בטא, מעכב ACE ונוגד אלדוסטרון לאיזון לחץ הדם (סיווג 1, ראיה B).

Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al; American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
לא ברור לי מדוע האמריקאים דבקים עדיין בקביעת יעדי לחץ הדם רק על פי המדידות במרפאה כאשר הם יודעים שלמדידות אלו אין כמעט כל ערך פרוגנוסטי והם אינם מאבחנים יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך. אף יעד שמוצע על ידם לגבי ערכי לחץ הדם מבוסס על סיווג 1 וראייה מסוג A. לצערי, איני יכול להשתמש ביעדים אלו ואינני ממליץ לאף רופא להתייחס אליהם בעבודתו היום יומית. מצד שני, ההנחיות לטיפול חשובות מאד וחלקן אפילו עם סיווג 1 וראיה A. אין בהנחיות אלו משהו חדש אבל הן מכניסות סדר בגישה לטיפול בחולי יל"ד עם מחלה כלילית בלי ועם לקוי בתפקוד החדר השמאלי, אי ספיקת לב או סוכרת. אני מקווה שההנחיות הבאות יעודכנו תוך התייחסות למדידות לחץ הדם מחוץ למרפאה.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה