האם העלייה ברמת הקראטינין בהורדה נמרצת של לחץ הדם אינה מעידה בהכרח על פגיעה בכליות?

תאריך: 04/11/2018

מטרת המחקר האמריקאי מסוג "Nested case–control" בנתוני SPRINT היתה לבדוק האם ההיארעות של מחלת כליות כרונית תוך טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם מלווה בפגיעה מהותית בכליות ע"י השוואת סמנים ביולוגיים שקשורים לנזק בכליות בחולים אלו בהשוואה למשתתפים מתואמים כבקרה ובין אלו עם הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ לעומת הורדתו מתחת ל – 140 ממ"כ. נכללו במחקר 162 חולים ללא מחלת כליות בבסיס שפיתחו "מחלת כליות כרונית" במשך המעקב במחקר (128 בטיפול הנמרץ לעומת 34 בטיפול הסטנדרטי) ומשתתפים בבקרה (161) שלא פיתחו "מחלת כליות כרונית" שהותאמו מבחינת גיל, מגדר, גזע, eGFR בבסיס וקבוצה אקראית. תשעה סמנים ביולוגיים של נזק לכליות נמדדו בבסיס ולאחר שנה. נמצא שרמה גבוהה של חלבון בשתן, של kidney injury molecule-1 ו – monocyte chemoattractant protein-1 בבסיס היו קשורים באופן מובהק עם סיכון גדול יותר להיארעות של מחלת כליות כרונית (יחס סיכון בהכפלה של 1.50 ו – 1.51 בהתאמה). לאחר ההתערבות להורדת לחץ הדם נמצאה ירידה גדולה יותר ומובהקת בהיארעות של "מחלת כליות כרונית" באלו עם טיפול נמרץ שהתבטאה בירידה ביחס אלבומין-קראטינין (ACR), באינטרלויקין- 18, ב – anti–chitinase-3-like protein 1 (YKL-40) וב – uromodulin בהשוואה למשתתפי הבקרה. יתרה מכך, באלו שקיבלו טיפול נמרץ בהשוואה לאלו עם טיפול סטנדרטי נמצאה ירידה גדולה יותר ב – ACR, ב – β2-microglobulin, ב – α1-microglobulin, ב – YKL-40 וב- uromodulin.

Zhang WR, Craven TE, Malhorta R, et al; for the SPRINT Research Group. Kidney damage biomarkers and incident chronic kidney disease during blood pressure reduction: A case–control study. Ann Intern Med. 2018 Oct 22. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
כידוע טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ היה קשור בירידה מובהקת באירועים ה – CV לעומת הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ במחקר SPRINT. ממצא שעורר דאגה היה ששיעור חולי יל"ד שפיתחו "מחלת כליות כרונית" בזרוע הטיפול הנמרץ במחקר היה גבוה פי 3 לעומת אלו בזרוע הטיפול הסטנדרטי. למרות כל זאת, יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי במרפאה בהנחיות האמריקאיות החדשות הוא מתחת ל – 120 ממ"כ. תוצאות גרועות אלו כביכול לגבי ההשפעה הרעה על תיפקודי הכליות העלתה את השאלה האם העלייה בשיעור מחלת הכליות הכרונית בטיפול הנמרץ שהתבטאה בעיקר בעליית ה – eGFR נגרמה ע"י פגיעה מהותית בתפקודי הכליות או היא משקפת שינויים המודינמיים. בדיקה של 9 סמנים ביולוגיים שמעידים על פגיעה "אמיתית" בכליות במחקר הנוכחי מראה ששלושה מהם היו גבוהים לפני תחילת ההתערבות להורדת לחץ הדם שמעידים שחולים אלו כבר סבלו ממחלת כליות תת-קלינית והיו מועדים לירידה ב – eGFR. הממצא במחקר הנוכחי הראה שבחולים בטיפול הנמרץ שפיתחו כביכול "מחלת כליות כרונית" במשך מעקב של שנה נמצאה ירידה גדולה של 3 סמנים ביולוגיים בהשוואה לחולים בטיפול הסטנדרטי. יתרה מכך, כל 9 הסמנים הביולוגיים בחולים שפיתחו "מחלת כליות כרונית" בטיפול הסטנדרטי היו גבוהים יותר מאשר רמתם בחולי הטיפול הנמרץ אם כי ממצא זה היה מובהק רק לגבי סמן ביולוגי אחד (YKL-40). המסקנה היא שקיימת סבירות גדולה שהירידה בסמנים הביולוגיים בשתן בחולי הטיפול הנמרץ משקפת שינויים טבים בזרימת הדם בכליות ללא כל נזק מהותי בכליות. ממצא באותו כיוון דווח גם לגבי מחקר ACCORD BP (Am J Kidney Dis. 2018 Sep 28. [epub ahead of print]) שבו למרות ירידה ב – eGFR בטיפול הנמרץ נמצאה ירידה של 30% ב – ACR ללא כל שינוי ברמת 4 סמנים ביולוגיים בשתן לאחר שנתיים. דווקא בחולים בטיפול זה עם הירידה הגדולה ביותר ב – eGFR נמצאה ירידה ברמת שני סמנים ביולוגיים. בעיבוד לתת קבוצות נמצא שחולים שפיתחו מחלת כליות כרונית לא היתה כל עלייה ב – ACR ולא ב – 4 סמנים ביולוגיים באלו עם הטיפול הנמרץ בעוד שרמתו של סמן אחד עלתה באלו עם הטיפול הסטנדרטי.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה