האם ירידה ב –eGFR מעל 20% היא אפשרית ואינה קשורה בנזק כל שהוא בעקבות טיפול נמרץ להורדת לחץ הדם? – עיבוד "לאחר מעשה" ממחקרי ACCORD-BP ו – SPRINT.

תאריך: 02/05/2020

מטרת העיבוד הנוכחי היתה לבדוק עד כמה ניתן להוריד את ה – eGFR בעקבות הורדת לחץ הדם. לשם כך, נבדק היחס בין הירידה בממוצע לחץ הדם וה – eGFR. לאחר מכן, בוצע ריבוד של החולים ליעדי לחץ הדם והירידה ההתחלתית של ה – eGFR ונבדק היחס עם הירידה השנתית ב – eGFR לאחר שנה. נכללו בעיבוד 13,266 חולים עם 41,126 מדידות של eGFR.  לא נמצא כל שינוי ב – eGFR עד לירידה של 10 ממ"כ בלחץ הדם. לאחר מכן. נמצאה ירידה קווית ומובהקת של 3.4% ב – eGFR לכל ירידה של 10 ממ"כ בלחץ הדם הממוצע. הירידה ב – eGFR שנצפתה שהיתה מבוססת על 95% מהמשתתפים השתנתה מ – 26% לאחר 0 ממ"כ ל – 46%  עם ירידה של 40 ממ"כ בלחץ הדם הממוצע. לא נמצא כל הבדל במדרון ה – eGFR בהתאם לירידה ההתחלתית של ה – eGFR ויעדי הלחץ דם עם ירידה מובהקת של 1.24, 1.20 ו – 1.14 מ"ל/דקה ברובד של 5%, 5%-20% ומעל 20% במשך הטיפול הנמרץ  ו – 0.95, 1.23 ו – 1.17 מ"ל/דקה ע"י הטיפול הסטנדרטי.

Collard D, Brouwer TF, Olde Engberink RHG, et al. Initial Estimated Glomerular Filtration Rate Decline and Long-Term Renal Function During Intensive Antihypertensive Therapy: A Post Hoc Analysis of the SPRINT and ACCORD-BP Randomized Controlled Trials. Hypertension. [published online ahead of print, 2020 Mar 30].

הערת פרופ' יודפת

יעדי הורדת לחץ הדם בשני המחקרים היו דומים – הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ לעומת מתחת ל – 140 ממ"כ במרפאה. מצד שני, קיים שוני בגיוס המשתתפים. ב – SPRINT גויסו מבוגרים עם יל"ד בסיכון CV גדול אבל ללא סוכרת או סיפור של שבץ מוחי בעבר. בניגוד לכך, ב – ACCORD-BP נכללו חולים עם יל"ד וסוכרת – שילוב שידוע בסיכון מוגבר למחלת כליות כרונית וסופנית. בעיבוד הנוכחי דווח שלא נמצא כל שינוי ב – eGFR באלו עם ירידה של לחץ הדם הממוצע עד 10 ממ"כ אבל ירידה קווית של 3.4% בין אלו עם ירידה בולטת יותר בממוצע לחץ הדם. מכל מקום, לאחר השלב ההתחלתי מדרון הירידה ב – eGFR לא היה שונה לירידה הדומה באלו עם ירידה התחלתית קטנה יותר של ה – eGFR. מסקנת מחברי העיבוד היתה שירידה התחלתית של עד 20% לאחר הורדת לחץ הדם יכולה להתקבל כתקינה. מסקנה זאת מבוססת על עיבוד לאחר מעשה של מחקרי AASK  (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) בשחורים אמריקאים ו – MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) יותר מאשר העיבוד הנוכחי. ב – SPRINT כ – 10.3% מהמשתתפים שהוקצו לטיפול נמרץ סבלו מירידה התחלתית גדולה מ – 20% ב – eGFR בהשוואה ל – 4.4% באלו שהוקצו לטיפול רגיל. יתרה מכך, הורדה נמרצת של לחץ הדם ב – SPRINT הביאה לסיכון מוגבר פי 3.5 להיארעות של מחלת כליות כרונית (ירידה שווה או גדולה של 30% לרמה נמוכה מ – 60 מ"ל/דקה) בקרב חולים ללא מחלת כליות כרונית בבסיס ועלייה פי 1.7 בסיכון של אי ספיקת כליות/נזק. מכל מקום, מחקרים יחידים או מטה-אנליזות תומכים בחשיבות של הורדה נמרצת של לחץ הדם במניעה CV ותמותה מכל סיבה בחולים עם סיכון CV מוגבר כולל אלו עם מחלת כליות כרונית. במאמר המערכת מציינים שהמשמעות הקלינית של הירידה ב – eGFR בהורדה נמרצת של לחץ הדם היא שונה ותלוייה ברמת התיפקוד הבסיסי של הכליות. ירידה של 20% באלו עם תיפקודי הכליות שקרובים לתקין לא תהייה דומה לתוצאה הקלינית כמו ירידה ב – eGFR באלו עם מחלת כליות כרונית מתקדמת. תוצאות העיבוד הנוכחי תורמות גם להנחה שהירידה ב – eGFR בגלל הורדת לחץ הדם היא שונה מבחינה המודינמית מהירידה ב – eGFR בגלל התקדמות של מחלת כליות בפני עצמה. יתרה מכך, אין כל ראיה שהורדה נמרצת של לחץ הדם מחלישה את התועלת של ההתערבות על האירועים ה – CV והתמותה מכל סיבה. הירידה ההתחלתית ב – eGFR לא היתה קשורה בירידה שנתית גדולה יותר ה – eGFR בשנה תוך מעקב ממוצע של 3.2 שנים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה