האם טיפול בחסמי CCBs מוריד טוב יותר את השונות בלחץ הדם מאשר מעכבי RAAS?

תאריך: 02/05/2020

מטרת המחקר שבוצע בקוריאה היתה להשוות את היכולת של לוסרטן ואמלודיפין להוריד את השונות בלחץ הדם ולחץ הדם הסיסטולי בחולי יל"ד עצמוני. החולים הוקצו אקראית ללוסרטן 50 מ"ג (71 חולים) או ל – אמלודיפין 5 מ"ג (73 חולים). ניתן לכייל את הטיפול התרופתי ע"י הוספת הידרוכלורתיאזיד (HCTZ) למשך 6 חודשים. נקודת הסיום הראשונית היתה סטיית התקן של לחץ הדם הסיסטולי בין ביקור לביקור במרפאה. נקודת הסיום השניונית כללה את  השונות הממוצעת האמיתית (average real variability – AVR) של לחץ הדם הסיסטולי במרפאה ובבית בביקורים שנערכו בין אפריל 2013 למאי 2017. (סטיית תקן מתייחסת לפיזור הערכים סביב הממוצע ולא את הסדר של מדידות לחץ הדם. מדד השונות הממוצעת האמיתית מעריך טוב יותר את השונות האמיתית של לחץ הדם לאורך זמן בהתאם לטיפול ביל"ד). לא נמצא כל הבדל בסטיית התקן של הטיפול בשתי התרופות במרפאה. לעומת זאת, נמצא הבדל מובהק ב – ARV של לחץ הדם הסיסטולי במרפאה והוא היה גבוה ע"י טיפול בלוסרטן (10.6) לעומת הטיפול באמלודיפין (9.1). הירידה בלחץ הסיסטולי מהבסיס במשך 6 חודשים היתה דומה בשתי התרופות אם כי לחץ הדם הסיסטולי במרפאה היה גבוה יותר באופן מובהק במטופלי הלוסרטן (132.3 לעומת 127.5 ממ"כ). בעיבוד על פי המדידות בבית נמצא שהמדידות בערב של מדדי השונות בין יום ליום (שתתי שיטות המדידה) היו גדולים יותר באופן מובהק במטופלי הלוסרטן.

Lee JW, Choi E, Son JW, et al. Comparison of blood pressure variability between losartan and amlodipine in essential hypertension (COMPAS-BPV) [published online ahead of print, 2020 Apr 8]. Am J Hypertens.

הערת פרופ' יודפת

למחקר זה קיימת חשיבות גדולה היות ובמחקרים שבוצעו לאחרונה נמצא שהשונות בלחץ הדם היא חזאית מובהקת לאירועים קרדיו-צרברו –וסקולריים. הממצאים העיקריים היו: 1. סטיות התקן במדידות לחץ הדם במרפאה היו דומים בין לוסרטן לאמלודיפין. 2. בדיקת השונות של לחץ הדם הסיסטולי במרפאה על פי השונות הממוצעת האמיתית היתה גדולה יותר במטופלי הלוסרטן. 3. לחץ הדם הסיסטולי במרפאה היה גבוה יותר במטופלי הלוסרטן למרות העלאת המינונים אבל נמצאה הפחתה דומה של הלחץ הסיסטולי האבסולוטי במשך 6 חודשים. 4. השונות במדידות לחץ הדם הסיסטולי הביתי בערב היתה גבוהה יותר במטופלי הלוסרטן ביחס לסטיית התקן והשונות הממוצעת האמיתית לאחר 6 חודשים וגם בערכי לחץ דם הסיסטולי במדידות בבית בבוקר. באחד המחקרים שפורסמו לאחרונה נמצא גם שמדד השונות הממוצעת האמיתית שבו לחץ הדם נמדד ב – ABPM הוא גם חזאי לפגיעה באברי מטרה בנוסף לאירועים ה – CV. בנוסף, שיחזור השונות בלחץ הדם בין ביקור לביקור הוא נמוך יותר בחישוב בין ביקור לביקור מאשר בין יום ליום. לחישוב מדד השונות בין ביקור לביקור במרפאה יש יעילות מוגבלת והשימוש בו מוטל בספק. יתרה מכך, לא ניתן לשלול את השפעת החלוק הלבן במדידות במרפאה. מדידת לחץ יום אחרי יום מראה שינויים דינמיים בלחץ הדם תוך טיפול תרופתי בלחץ הדם. לכן, לחץ דם בבית הוא נוח ואמין יותר מאשר מדידות במרפאה לשינויים קצרי טווח. קיימים נתונים סותרים לגבי יכולתם של לוסרטן ואמלודיפין להורדת לחץ הדם. לוסרטן מלווה בפחות תופעות לוואי ולא נמצא שינוי מובהק בממוצע הורדת לחץ הדם ע"י שתי התרופות. ללוסרטן יש השפעה טובה על הפרשת חלבון בשתן ביחד עם הורדת לחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה גלויה. לוסרטן משפר באופן מובהק את ה – LVH, מונע את שיעורי השבץ המוחי, מוריד את רמת חומצת השתן, את שיעור פרפור הפרוזדורים ואת ההיארעות של סוכרת חדשה. לוסרטן נמצא גם כמוריד את שיעור האישפוזים באי ספיקת לב במחקר RENAAL. לכן, בחירת הטיפול הראשוני תהייה בהתאם למחלות הנלוות אם כי אני נוהג להתחיל כל טיפול תרופתי ביל"ד בשילוב שני סוגי התרופות בטבלייה אחת. התוצאות הטובות יותר במטופלי האמלודיפין במובן של השונות בלחץ הגם ולחץ הדם הסיסטולי מוסברת כנראה בגלל מחצית חיים ארוכה יותר ( 3.6 שעות של לוסרטן לעומת 40-50 שעות של האמלודיפין). לכן, יעילות מופחתת של תרופה יכולה לגרום לשונות בלחץ הדם ובעקבותיה לעלייה בלחץ הדם במטופלי הלוסרטן. חוקרי המחקר הנוכחי ממליצים שהתרופה הראשונה במקרה של מונותרפיה תהיה אמלודיפין.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה