האם סף לחץ הדם במדידה בבית הוא עדיין 135/85 ממ"כ או 130/80 ממ"כ? דיון בין לאומי בנושא זה.

תאריך: 29/07/2019

הנחיות 2017 של ACC/AHA והנחיות 2018 של החברות האירופיות לקרדיולוגיה ויל"ד  ושלנו מדצמבר 2018 הדגישו את החשיבות של מדידת לחץ הדם מחוץ למרפאה. הנחיות דומות פורסמו גם בבריטניה, קנדה ויפאן. ABPM ומדידות בבית יכולים לזהות יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך. ההנחיות האמריקאיות מחשיבות מדידות בבית כמעשיות יותר מאשר ABPM בעיקר באלו שמטופלים תרופתית ביל"ד. הנחיות למדידת לחץ הדם בבית כוללות מדידות לחץ הדם בבוקר ובערב לפחות במשך 3 ימים עם עדיפות ל – 7 ימים. בהסתמכות על מחקרים תצפיתיים נקבע שסף לחץ הדם הביתי  ו – ABPM שתואם ל – 140/90 במרפאה הוא 135/85 ממ"כ. במחקרים פרוספקטיביים קודמים נמצא שאלו עם ערכי לחץ דם גבוהים בבית נמצאים בסיכון גדול יותר למחלה CV. מצד שני, במחקרים בקהילה כמו Ohasama שהיה הראשון שדיווח שלמדידת לחץ דם בבית יש כושר חיזוי חזק לתמותה מאשר מדידת לחץ הדם במרפאה. לפי חישובם של מחברי הדו"ח לחץ הדם של 137/84 תומך בסף של 135/85 ממ"כ. תמיכה בערך זה נמצאה גם במחקרים שנערכו בקהילה. במחקר Finn-Home Study נמצא שיל"ד ממוסך שמוגדר כלחץ דם במרפאה מעל 140/90 ממ"כ ובבית שווה או מעל 135/85 ממ"כ היה קשור באופן מובהק לאחר תיקנון לגיל, מגדר ולחץ הדם במרפאה בסיכון מוגבר לאירועים CV ותמותה מכל סיבה. ממצאים דומים היו גם במחקרים אחרים. נמצא גם שאיזון לחץ הדם במדידות בבית היה טוב יותר מאשר האיזון במרפאה. הנחיות 2017 ACC/AHA מציעות סף של לחץ דם של 130/80 ממ"כ במרפאה, בבית וביום ב – ABPM. הגדרות אלו משנות את השכיחות של סוגי לחץ הדם בהשוואה לספים הקודמים. במחקר J-HOP היפאני שמבוסס על 44 נתונים ממרפאות היתה שכיחות של 31% באנשים ללא יל"ד, 15% של יל"ד של החלוק הלבן שאינו מאוזן, 19% של יל"ד ממוסך שאינו מאוזן ו – 36% של יל"ד קבוע (בהתאם לסף של 140/90 במרפאה וסף של 135/85 ממ"כ בבית לעומת זאת, השכיחות לפי הנחיות 2017 האמריקאיות (130/80 ממ"כ) היו 14% באלו ללא יל"ד, 17% של יל"ד של החלוק הלבן שאינו מאוזן, 10% של יל"ד ממוסך שאינו מאוזן ו-58% של יל"ד קבוע. כך, שההשפעה הגדולה של הקלסיפיקציה האמריקאית מראה עלייה בשיעור של יל"ד קבוע ושכיחות נמוכה של אלו ללא יל"ד. קיימים 3 סוגים של יל"ד ממוסך: בבוקר, במשך 24 שעות ובלילה על פי ABPM. במחקרים באסיה נמצא שהורדת לחץ הדם הביתי בבוקר קשורה בהורדת הסיכון ה – CV. כיום קיימים גם מכשירים שמודדים את לחץ הדם במשך 2-3 פעמים בלילה במדידה ביתית אוטומטית ונמצא שקיימת הסכמה טובה בין המדידות בבית לבין ABPM. במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה נמצא ש – ABPM ומדידות בבית מראות ערכים דומים וקשר עם פגיעה באברי מטרה  כך ששתי צורות המדידה יכולות להיות יעילות באיבחון של יל"ד לילי ו – nondippers לשם טיפול ביל"ד לילי שאינו מאוזן. השאלה היא האם קיימת הקבלה בין ערך לילי של 120/70 ממ"כ או פחות גם במדידות ביתיות עדיין לא נפתרה. התייחסות נוספת של מדידות בבית היא לשונות בלחץ הדם באותו היום או בין יום ליום. נמצא ששונות מוגברת בלחץ הדם הביתי קשורה בעלייה בסיכון ה – CV ללא כל קשר לממוצע לחץ הדם הביתי. יתרה מכך, גם שינויים עונתיים בלחץ הדם נמצאו קשורים בסיכון מוגבר לאירועים באנשים מטופלים תרופתית ביל"ד. מספר מגבלות למדידה הביתית. חלק מהחולים מודדים את לחץ הדם לעתים קרובות שמובילים לניצול יתר של המערכת. מניסיוני, חולי יל"ד נוטים למדוד את לחץ הדם כל פעם שאינם חשים בטוב וכמובן שהעקה שמלווה את ההרגשה הרעה גורמת לעלייה מזוייפת של לחץ הדם. מד לחץ דם ללא זיכרון מראה נטייה של החולה לזייף תוצאות. בנוסף, שיעור גבוה של החולים אינם מודדים את לחץ הדם בצורה נכונה ורבים מהמכשירים הביתיים לא עברו תיקוף.

Kario KShimbo DHoshide S, et al. Emergence of home blood pressure-guided management of hypertension based on global evidence. Hypertension. 2019 Jul 1. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

 

המסקנה שלי מכל הדיווח של חוקרים בכירים ביל"ד מארצות שונות היא שמדידת לחץ דם ביתית היא נוחה ונגישה ויכולה לעזור מאד הן באיבחון והן בטיפול ביל"ד. הבעייה היא שאין מספיק מחקרי התערבות אקראיים ומבוקרים כדי להחליט מהו סף האבחנה של יל"ד במדידות אלו והוויכוח נטוש עדיין בין ערך של 135/85 ממ"כ לבין 130/80 ממ"כ. קיים גם צורך לקבוע מהם ערכי לחץ הדם הביתיים שיתאימו לסוגים השונים של יל"ד כמו ערכים ביום וערכים בלילה ומה קורה כאשר קיים הבדל בין יל"ד של החלוק הלבן או יל"ד ממוסך על פי ABPM לבין יל"ד ממוסך על פי מדידות בבית.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה