האם להפחתת מספר התרופות ליל"ד בקשישים מעל 80 אין השפעה לרעה על איזון הלחץ הסיסטולי?

תאריך: 02/06/2020

מטרת המחקר שבוצע ב-16 מרכזי בריאות ראשוניים באנגליה היתה לבדוק אפשרות להורדת מספר התרופות ליל"ד ללא שינוי מובהק באיזון הלחץ הסיסטולי או בתופעות הלוואי בקשישים מעל גיל 80. המחקר Optimising Treatment for Mild Systolic Hypertension in the Elderly (OPTIMISE) היה אקראי, בלתי סמוי, שנערך בקרב חולים מגיל 80 ומעלה שלחץ דמם הסיסטולי היה נמוך מ – 150 ממ"כ, שטופלו לפחות בשתי תרופות ושרופאי המשפחה שלהם העריכו שניתן להפחית את מספר התרופות מבלי להעלות את לחץ הדם הסיסטולי. המשתתפים חולקו אקראית להפחתת התרופות (הורדת תרופה אחת בקרב 282) או טיפול רגיל משתתפיםל רגילת ב – 282ופות טולי.50 תן  בבריטניה היתנה לבדוק אפשרות להורדת מספר התרופות ליל ללא שינוי מספר התרופות (בקרב 287 משתתפים). התוצא הראשוני היה לחץ דם סיסטולי נמוך מ – 150 ממ"כ במעקב של 12 שבועות. תוצאים משניים היו שיעור החולים שהתמידו בהפחתת מספר התרופות וההבדלים בלחץ הדם, שבריריות, איכות חיים, תופעות לוואי ותופעות לוואי חמורות. בקרב 569 חולים שחולקו אקראית (גיל ממוצע 84.8, 276 נשים (48.5%), טופלו בחציון של 2 תרופות ללחץ דם שנרשמו בבסיס, 534 סיימו את המחקר. 229 חולים (86.4%) בקבוצת ההתערבות ו – 236 (87.7%) מהבקרה היו עם לחץ סיסטולי נמוך מ – 150 ממ"כ לאחר 12 שבועות (יחס סיכון יחסי מתוקנן של 0.98). מתוך 7 שהוקצו לנקודות הסיום היו 5 שלא הראו הבדל מובהק. הפחתת התרופות נשארה קבועה בקרב 187 (66.3%) חולים לאחר 12 שבועות. ממוצע השינוי בלחץ הסיסטולי היה 3.4 ממ"כ והיה גבוה יותר ומובהק בקבוצת ההתערבות בהשוואה לבקרה. מתוך קבוצת ההתערבות דיווחו 12 (4.3%) ו – 7 (2.4%) על לפחות מקרה אחד של תופעת לוואי חמורה.

Sheppard JP, Burt J, Lown M, et al. Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323:2039‐2051.

הערת פרופ' יודפת

לפני מספר שבועות פנתה אלי אורחת בת 86 שהגיעה מארה"ב והראתה לי 4 תרופות ליל"ד שאין לה מושג מה תפקידם ואיך ליטול אותם. לא היו לה גורמי סיכון אחרים ולאחר שערכתי מעקב ביתי אחרי לחץ הדם והתברר שהוא מאוזן יפה גם בהתאם להנחיות האמריקאיות משנת 2017 לגיל 75 ומעלה. מתוך חשש כבד התחלתי להוריד חלק מהתרופות תוך מעקב ביתי אחרי לחץ הדם והתברר שגם לאחר הפחתת 2 תרופות נשאר לחץ הדם מאוזן. שמחתי לכן לקרוא את תוצאות המחקר האקראי והקליני מסוג "ללא נחיתות" הנוכחי שנערך בקרב חולי יל"ד בגיל 80 ומעלה שמטופלים בתרופות רבות שבו נמצא שהפחתת מספר התרופות נגד יל"ד היתה "ללא נחיתות" בהקשר לשיעור החולים שנשארו עם לחץ סיסטולי נמוך מ – 150 ממ"כ לאחר 12 שבועות. מחקר זה שהתבסס על חולים מהקהילה שטופלו ע"י רופאי המשפחה איפשר התייחסות אישית לגבי הפחתה אפשרית של מספר התרופות (אין פירוט אם נערכה גם הפחתת המינון באותה תרופה). תוצאות המחקר הראו אמנם שהפחתת מספר התרופות הוא אפשרי אבל לא נמצאה הוכחה ששיטה זאת היא בטוחה. המעקב היה של 12 שבועות בלבד ולכן אין לדעת מה היתה יכולה להיות ההשפעה ארוכת הטווח. לחץ הדם היה אמנם גדול ב – 3.4 ממ"כ בקבוצת ההתערבות לעומת הבקרה, פער, שלכאורה נראה קטן אבל פער זה לאורך טווח ארוך יותר יכול להתבטא בתוצאים משמעותיים מבחינת רמת האוכלוסייה. בנוסף, נקודת הסיום הראשונית (שיעור החולים שהיה להם לחץ סיסטולי נמוך מ – 150 ממ"כ) היה במידת מה בסרגל נמוך להשגה בהתחשב שהלחץ הסיסטולי באלו שעברו רנדומיזציה היה בערך 130 ממ"כ. גם כך, סף זה של 150 ממ"כ הוא בהתאם להנחיות האנגליות אף כי בהנחיות האמריקאיות הסף הוא 130 ממ"כ. גם נקודת הסיום במחקר זה שהיתה נמוכה מ – 150 ממ"כ נכשלה כנחשבת כ"לא נחותה" לטיפול הרגיל. בנוסף, מחקר זה לא היה מספיק חזק כדי לזהות נושאי בטיחות ספציפיים. גם אחרי 12 שבועות נמצאה היארעות גדולה יותר אבל לא מובהקת של תופעות לוואי חמורות בקבוצת ההתערבות (4.3% לעומת 2.4% של אירועים) – יחס סיכון מתוקנן של 1.72 – כאשר אירועים CV דווחו ב – 7.0% בקבוצת ההתערבות לעומת 2.8% בבקרה. יתרה מכך, שליש מקבוצת ההתערבות נאלצו להפסיק את הטיפול תוך 12 השבועות, ממצאי מחקר זה מדגישים את הצורך לניטורריעור החולים שהתמידו בהפחתת מספקצורך לניטור קליניים קרובים תוך הפחתת הטיפול. ות בקבוצת ההתערבות  לחץהאמריקאיות משנת 2017 לגיל 75ים קליניים קרובים תוך ניסיון להפחתת הטיפול. המחברים עצמם מדגישים שיש לשקול את התועלת האפשרית בהפחתת תרופות לעומת נזק אפשרי מעליית הסיכון ה – CV לאורך זמן.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה