מה חדש בנושא הקשר בין מעכבי RAAS למחלת ה – COVID -19? – שלושה מחקרים שהתפרסמו לאחרונה.

תאריך: 02/06/2020
  1. האם הטיפול במעכבי RAAS מוריד את שיעור התמותה בחולי COVID-19? מטה-אנליזה

מטרת המטה-אנליזה שבוצעה ע"י חוקרים מסין היתה לבדוק את השפעת הטיפול במעכבי RAAS בחולי COVID – 19. בסקירת הפרסומים בשאלה זאת אותרו 9 מחקרים עד 13 למאי 2020 שכללו 3.936 חולי COVID-19 ויל"ד. הטיפול ב – ACEI/ARB לא היה קשור עם חומרת המחלה בהשוואה לאלו ללא טיפול בתרופות אלו והיה קשור באופן מובהק בתמותה נמוכה יותר (יחס סיכון של 0.54).

Guo X, Zhu Y, Hong Y. Decreased Mortality of COVID-19 with Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors Therapy in Patients with Hypertension: A Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 May 27]. Hypertension.

הערת פרופ' יודפת

באתר זה הבאתי ב"חדשות" אפריל ומאי 2020 ממצאים בניסויי חיות שבהם הועלת הסברה שטיפול במעכבי RAAS יכול לשדרג את הביטוי של ACE2. מצד שני, טיפול בתרופות אלו יכול להיות יעיל בהגנה בפגיעת המחלה בריאות שנגרם ע"י שדרוג הפוך של הביטוי של ACE2. הדיווחים הראו שבחולי יל"ד קיים סיכון להחמרת התסמינים והתוצאים במחלת הקורונה וכבר במחקרים קודמים לא נמצא שהטיפול במעכבי RAAS גורם להחמרת המחלה או לתמותה גדולה יותר. תוצאות המטה-אנליזה הנוכחית שמסתמכות על 9 מחקרים תצפיתיים הראו שוב שהטיפול במעכבי RAAS אינו גורם להחמרת המחלה ויתרה מכך, הוא מוריד את התמותה. מובן מאליו שלא ניתן ליחס סיבתיות לתוצאות של מחקרים תצפיתיים ולכן, אישור לממצאי מטה אנליזה זאת יגיע רק ממחקרים פרוספקטיביים, אקראיים ומבוקרים.

  1. האם למרות שימוש נרחב במעכבי RAAS בחולי COVID-19 אין כל עדות להשפעתם על המחלה? מחקר איטלקי.

מטרת המחקר מסוג מקרה-בקרה שבוצע במחוז לומברדיה באיטליה ע"י Mancia וחב' היתה לבדוק השפעת הטיפול במעכבי RAAS על חולי COVID-19. נכללו במחקר 6,272 חולים עם תסמונת נשימתית חדשה וחמורה בין פברואר 21 למרץ 11 2020 שהותאמו  ל – 30,759 שנכללים בשירותי הבריאות האיזורי על פי מגדר, גיל ועיר מגוריהם. המידע על שימוש בתרופות נלקח ממסד הנתונים האיזורי. הגיל הממוצע של החולים והבקרה היה 68 ו – 37% היו נשים. השימוש במעכבי ACE  ו – ARBs היה שכיח יותר בקרב החולים לעומת הבקרה כולל השימוש בתרופות אחרות ליל"ד ותרופות אחרות והפרופיל הקליני היה קשה יותר. לא נמצא כל קשר בין המחלה ושימוש בשני סוגי תרופות אלו או בין חולים שהיו במצב חמור או נפטרו ולא כל קשר למגדר.

Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(25):2431-2440.

הערת פרופ' יודפת

מספר דיווחים על שכיחות גדולה יותר של תחלואה וסיבוכים בחולי יל"ד עם קורונה העלו את החשש שלטיפול ביל"ד ובעיקר במעכבי ACE ו – ARBs יש קשר לכך היות והם מעלים את רמת ה – ACE2 שדרכו חודר נגיף הקורונה לגוף. עד לאחרונה פורסמו תצפיות שבהן נראה היה שאין קשר בין הטיפול בתרופות אלו להחמרת תסמיני הנגיף. במחקר הנוכחי כמו עוד שני מחקרים מקבילים שפורסמו בימים אלו שהיה מסוג מקרה- בקרה נמצא שלא מעכבי ACE ולא ARBs קשורים בהסתברות לזיהום ע"י הזיהום של SARS-CoV-2. גם השוואה בין מקרים עם זיהום חמור או עם תמותה לבין בקרה מותאמת לא הראו כל קשר לתרופות אלו וחומרת המחלה. עם כל זאת, ליתר ביטחון, נצטרך למחקר התערבות אקראי ומבוקר כדי לשלול סופית שלטיפול במעכבי RAS אלו אין כל נזק לחולי COVID-19 ואולי אפילו הם משפרים את התוצאים.

  1. האם שימוש במעכבי ACE או ARBs קשור פגיעות גדולה יותר למחלת COVID – 19 או לתוצאים גרועים יותר לאחר האבחנה?

מטרת מחקר העוקבה הרטרוספקטיבי שבוצע בדנמרק היתה לבדוק האם שימוש ב – ACEI/ARBs תוך שימוש במסד הנתונים הדני היה קשור בתוצאים גרועים יותר בחולים עם COVID -19. איסוף הנתונים נערך  מ – לפברואר עד 4 למאי 2020. שימוש בתרופות אלו היה על פי מרשמים תוך 6 החודשים לפני המחלה. התוצא הראשוני היה תמותה והשני שילוב של תמותה או מחלה חמורה. נכללו בעוקבה 4.480 חולים (גיל חציוני של 54.7 [טווח 40.9- 72.0], 47.9% גברים). עשרים אחוז (895 חולים) השתמשו בתרופות אלו לעומת 80% (3,585). התמותה בנוטלי ACEI/ARBs היתה 18% תוך 30 יום לעומת 7.3% בבקרה אלא שקשר זה לא היה מובהק לאחר תיקנון לגיל, מגדר והיסטוריה רפואית. תמותה או מחלה חמורה אירעו בקרב 31.9% מנוטלי ACEI/ARBs לעומת 14.2%תוך 30 יום – הבדל לא מובהק. בעיבוד נוסף מסוג nested case-control של הפגיעות ל – COVID-19 נכללו 571 חולים עם המחלה ויל"ד קודם (גיל חציוני 73.9, 54.3 גברים) בהשוואה ל – 5,710 בבקרה לאחר התאמה למגדר עם יל"ד קודם אבל לא עם המחלה. השימוש ב – ACEI/ARBs בקרב אלו עם המחלה היה 86.5% לעומת 85.4% בבקרה. נטילת ACEI/ARBs בהשוואה ליתר הטיפולים ביל"ד לא היה קשור באופן מובהק עם היארעות גדולה יותר של COVID-19.

Fosbøl EL, Butt JH, Østergaard L, et al. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker Use With COVID-19 Diagnosis and Mortality. JAMA. Published online June 19.

הערת פרופ' יודפת

במחקר מבוקר זה, בהתאם לתוצאות המחקרים המבוקרים האחרים לא נמצא כל קשר מובהק בין חולים שאובחנו כסובלים מ – COVID 19 לאחר תיקנון לגיל, מגדר ומחלות נלוות. המודל שלפיו בוצע המחקר אינו מאפשר לדעת מהן התכונות והמאפיינים של חולים אלו עם פגיעות גדולה יותר לחומרת המחלה ו/או לתמותה גדולה יותר ממחלה זאת. חשוב מאד יהיה להשתמש במישתנים ערפלניים כדי להבהיר באלו חולים להמשיך בטיפול ובאלו שאין כל צורך בכך ולכלול עיבוד של התמותה רק בגלל COVID-19 במקום תמותה מכל סיבה.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה