האם הטיפול במעכבי SGLT2 מוריד את התוצאים ה – CV, אי ספיקת הלב והכלייתיים בסוכרת מסוג 2 ללא תלות בהורדת לחץ הדם?

תאריך: 30/07/2020

מטרת המחקר הרב מרכזי, הרב לאומי היה לבדוק האם השפעת אמפאגליפלוזין על לחץ הדם היה ללא תלות בלחץ הסיסטולי בבסיס ומצב אי ספיקת הלב והאם, ההשפעה על התוצאים ה – CV ומצב אי ספיקת הלב היו מושפעים ע"י ממוצע הלחץ הסיסטולי המעודכן או ע"י שינוי מוקדם בלחץ הסיסטולי לאחר תחילת הטיפול התרופתי.

נכללו במחקר 7,020 חולי סוכרת מסוג 2 שטופלו באמפאגליפלוזין 10 מ"ג, 25 מ"ג או פלצבו ונמצאו במעקב חציוני של 3.1 שנים. בכולם נמדד לחץ הדם בבסיס. נערכה הערכה של שינויים בלחץ הסיסטולי בהקשר למצב אי ספיקת הלב בבסיס וביחס לקטיגוריות של הלחץ הסיסטולי בבסיס (נמוך מ – 120, 120 עד נמוך מ – 139, 130-עד נמוך מ – 140, 140-עד נמוך מ – 160 ושווה או מעל 160 ממ"כ). הלחץ הסיסטולי המעודכן במשך המחקר חושב כמשתנה תלוי-זמן. נבדק הקשר בין הלחץ הסיסטולי בבסיס והמעודכן עם 3 נקודות של אירוע CV חמור, אישפוז בגלל אי ספיקת לב, תמותה CV, אישפוז בגלל אי ספיקת לב או תמותה CV, תמותה מכל סיבה, היארעות/החמרה של נוירופתיה, והאם השפעת הטיפול ע"י אמפאגליפלוזין  לעומת פלצבו על תוצאים אלו יהיה שונה אם הוא מתוקנן לממוצע לחץ הדם הסיסטולי המעודכן. בסוף, הוערכה השפעת הירידה המוקדמת של הלחץ הסיסטולי (שווה או מעל 5 ממ"כ בשבוע הרביעי) על השפעת הטיפול באמפאגליפלוזין לעומת פלצבו על תוצאים אלו. ההבדל בהורדת לחץ הדם בין אמפאגיפלוזין ופלצבו לאחר 12 שבועות היה 3-5 ממ"כ ודומה למרות קטיגורית הלחץ הסיסטולי בבסיס או מצב אי ספיקת הלב בבסיס. הלחץ הסיסטולי בבסיס וקטיגוריות הלחץ הסיסטולי המעודכנות לא הראו כל קשר עם התוצא ה – CV אבל היו קשורות עם נוירופתיה חדשה/החמרה. השפעות הטיפול של אמפאגליפלוזין על כל התוצאים שנמצאו היו ללא כל תלות בממוצע הלחץ הסיסטולי המעודכן כמו בירידה המוקדמת בלחץ הסיסטולי תוך הטיפול.

Böhm M, Fitchett D, Ofstad AP, et al. Heart failure and renal outcomes according to baseline and achieved blood pressure in patients with type 2 diabetes: results from EMPA-REG OUTCOME [published online ahead of print, 2020 Jun 25]. J Hypertens.

הערת פרופ' יודפת

במחקר הנוכחי נעשתה הרחבה של הממצאים הקודמים שהראו שאמפאגליפלןזין לעומת פלצבו הוריד את הלחץ הסיסטולי ללא כל קשר עם הלחץ הסיסטולי בבסיס. חולים עם היסטוריה של אי ספיקת לב הראו הבדל דומה של ירידה מוקדמת של הלחץ הסיסטולי ע"י אמפאגיפלוזין לעומת פלצבו כמו חולים ללא היסטוריה של אי ספיקת לב. הירידה בלחץ הסיסטולי במשך הזמן בחולי אי ספיקת לב נמצאה בשתי זרועות הטיפול. הקשר בין הלחץ הסיסטולי לתוצאים היה דומה גם כאשר לחץ הדם נמצא בקטגוריה בבסיס או עם ממוצע הלחץ הסיסטולי המעודכן: היארעות או החמרה של הנפרופתיה היתה יותר רגישה ללחץ הסיסטולי עם סיכון גדול יותר לפחות בקבוצות של 130 ממ"כ באלו עם הלחץ הסיסטולי בבסיס כמו בלחץ הסיסטולי המעודכן, בעוד שיתר התוצאים לא היו קשורים בלחץ הסיסטולי. לא נראה שהורדת כל האירועים מווסתים ע"י הירידה בלחץ הסיסטולי פרט, להיארעות/החמרה של נפרופתיה ולכן נראה שבעיבוד הנוכחי כהשפעת ויסות קטנה. לחץ הדם בדרך כלל הוא נמוך בחולי אי ספיקת לב שיכול להיות קשור במחלות נלוות ושבריריות. אמנם יל"ד הוא אחד הגורמים להתפתחות אי ספיקת לב עם תיפקוד סיסטולי ודיאסטולי מופחתים בגלל ירידות בלחץ הדם שמקודם כונה "יל"ד ערוף ראש". ממצא זה נתמך ע"י ירידה בלחץ הסיסטולי תוך המעקב אחרי החולים עם היסטריה של אי ספיקת לב כנראה בגלל הגדלת נטל המחלה והמחלות הנלוות. ההבדל בין הטיפול באמפאגליפלוזין ופלצבו בחולי אי ספיקת הלב היה דומה גם באלו ללא אי ספיקת לב כמו באלו עם מחלה כלילית, באלו עם סיכון CV גדול לאחר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי, בקיום סוכרת מסוג 2 או אי ספיקת לב עם לחץ סיסטולי נמוך שהיה קשור בתוצאים גרועים יותר בהשוואה ללחץ סיסטולי גבוה יותר. מצד שני, בחולי הסוכרת בסיכון גבוה לא נמצאה עקומת U. בלחץ סיסטולי מעודכן ברמת ממוצע גדולה יותר (לפחות 130 ממ"כ) נמצאה עלייה בסיכון לנפרופתיה עם עליית הקטיגוריות הסיסטוליות ובממוצע הלחץ הסיסטולי המעודכן של לפחות 140 ממ"כ גם באישפוז בגלל אי ספיקת לב כפי שנמצא במחקרים קודמים בחולים עם סיכון גבוה ועם אי ספיקת הלב. בנוסף, לא נמצאה הטרוגניות בין השפעות הטיפול של אמפאגיפלוזין בהשוואה לפלצבו בערכי לחץ סיסטולי נמוכים או גבוהים תוך המחקר. הממצאים תואמים ממצאים קודמים באי ספיקת לב וההנחה היא שכמו בטיפול ב- sacubitril/valsartan גם השפעת האמפאגליפלוזין על התוצאים ה – CV והכלייתיים אינו תלוי בלחץ הסיסטולי המעודכן. נמצא גם שהשפעת אמפאגליפלוזין בחולים שלחץ דמם הסיסטולי ירד לפחות ב – 5 ממ"כ לאחר 4 שבועות של טיפול לא שינתה את התוצאים ה – CV או על אי ספיקת הלב גם עם עליות או ירידות גדולות יותר של הלחץ הסיסטולי לאחר תחילת הטיפול עם אמפאגליפלוזין. ממצא זה הוא בהתאם לעיבודים קודמים שהראו שסמנים של נפח הפלסמה (המטוקריט) היו עם  השפעה חשובה יותר של הוויסות בהורדת התמותה ה – CV בעוד שהשפעות וויסות מהורדת לחץ הדם לא היו מובהקות. תופעות לוואי שקשורות בהיפוטנסיה אירעו לעתים קרובות יותר בחולים עם לחץ סיסטולי בסיסי נמוך מ – 120 ממ"כ. גם בטיפול באמפאגיפלוזין ובפלצבו שמצביע שהטיפול באמפאגליפלוזין אינו משנה את הסיכון להיפוטנסיה בחולים בתת-קבוצה ייחודית זאת. לממצא זה יש חשיבות בתכנון מחקרים בחולי אי ספיקת לב שסובלים מלחץ סיסטולי נמוך. המגבלה העיקרית של העיבוד הנוכחי בהיותו שניוני ועיבוד לאחר מעשה ולכן החולים לא עברו רנדומיזציה בהתאם ללחץ הבסיסי או המעודכן. מכאן, העיבוד הנוכחי הוא מטבעו יצירת היפותיזה בלבד.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה