האם טיפול דיורטי עדיף על טיפול ב- ACEI ביל"ד חדש?

תאריך: 28/11/2019

מטרת העיבוד הנוכחי היתה לבדוק את היעילות, הבטיחות והתוצא ה – CV בכל התרופות ליל"ד. לשם כך פותחה רשת כוללנית שמבוססת על ראיות מהעולם האמיתי שכללה מיליונים של חולים כדי לבדוק את הסיכון היחסי של 3 תוצאים ראשוניים (אוטם חד של שריר הלב, אישפוז בגלל אי ספיקת לב ושבץ מוחי) ותוצאים של 6 יעילויות משניות אירועים CV, שבץ איסכמי, שבץ דימומי, אי ספיקת לב, מוות פתאומי ותעוקת חזה בלתי יציבה)  – 46 תוצאים של בטיחות להשוואה של כל תרופות הקו הראשון על פני רשת כוללנית של 6 תביעות אדמינסטרטיביות ומסד נתונים של 3 רישומי בריאות. ברשת נבדקו שאריות של ערפלנים, הטיות של פירסום וזיופים תוך תיקנון להסתברות בקנה מידה גדול, מערכת של תוצאים מבוקרים וגילוי מלא של ההנחיות שנבדקו. החוקרים בנו 22,00 יחסי סיכון מכויילים ומתוקננים תוך שימוש ב – 4.9 מיליון חולים בטיפול בהם לשנתיים וכרבע גם לחמש שנים בהם הושוו כל סוגי התרופות (ACEI (48%), תיאזידים (17%), CCB הידרופירידינים (16%), ARB (15%) וCCB- ושאינם דיהידרופירידינים (3%). התרופות הכי שימושיות בכל סוג היו ליזינופריל (80%), HCTZ (94%), אמלודיפין (85%), לוסרטן (45%) ודילתיאזם (62%). נמצא שטיפול בתיאזידים או דמויי-תיאזידים הראה יעילות ראשונית טובה יותר מאשר מעכבי ACE: יחסי סיכון מובהקים לטיפול הראשוני של 0.84 לאוטם שריר הלב, 0.83 לאישפוז בגלל אי ספיקת לב ו- 0.83 לאירוע מוחי. גם הפרופיל הבטיחותי היה לטובת התיאזידים לעומת מעכבי ACE. בחישוב נוסף, נמצא שטיפול בתיאזידים יכול למנוע כ – 3,100 אירועים CV גדולים בהשוואה לטיפול במעכבי ACE. בנוסף, טיפול במעכבי האנזים המהפך היה קשור בשיעור גדול יותר של תמותה מכל סיבה, תמותה CV, אנגיואדמה, TIA, דמנציה, מחלת כליות, תרומבוציטופניה, הפרעות במערכת העיכול וכמובן שיעול. מעכבי תעלות הסידן שאינם דיהידרופירידינים היו נחותים יותר מכל 4 סוגי לחץ הדם האחרים.

Suchard MASchuemie MJKrumholz HM, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

עלי לציין שהופתעתי מממצאי העיבוד הנוכחי. אנו סומכים כ"כ על הטיפול במעכבי ACE שהוא נפוץ ביותר בגלל המנגנון הכפול של פעילותו אם כי יש להיזהר בעיקר מהתפתחות של אנגיואדמה בגלל פעילות הברדיקינין. עלי לציין שמקרי האנגיואדה שראיתי במשך השנים הרבות שאני מטפל ביל"ד הוא נמוך וכנ"ל לגבי השיעול אבל ליתר ביטחון אני מעדיף שימוש ב – ARBs. חיפשתי בדיון למצוא הסבר מדוע קיים הבדל בין שני מעכבי RAS ולא מצאתי. האם זאת אשמת הברדיקינין? עוד מפתיע שטיפול ב – HCTZ מראה ממצאים כ"כ טובים בעוד שהוא אינו התיאזיד המועדף ולדמויי התיאזידים יש השפעה טובה יותר ממנו במספר היבטים. הנחיות AHA 2017/ACC ממליצות להתחיל בחלק הגדול של החולים בשילוב של שתי תרופות ואני מעדיף שילוב של ARB עם CCB בגלל ממצאי ACCOMPLISH עם ההשפעה הטובה ביותר של שילוב זה ולא שילוב של ARB עם תיאזידים. בעיבוד הרטרוספקטיבי הנוכחי נבדקה רק השפעת טיפול בתרופה אחת ביל"ד חדש. חוזקו של העיבוד הנוכחי שהוא כולל מספר גדול של נתונים מציאותיים שבו נערכה השוואה בין 5 סוגים של תרופות לטיפול ראשוני ביל"ד על בסיס נתונים מארה"ב, דרום קוריאה, גרמניה ויפאן. הכללת נתונים רק מחולים שזהו טיפולם הראשון תורמת יותר מאשר מחקרים אקראיים ומבוקרים בהם לרוב נערכת השוואה עם תרופה אחת ולא עם סוגי התרופות. מגרעת חשובה של המחקר היא היעדר נתונים על לחץ הדם בבסיס ולאחר טיפול ונתונים על דבקות בטיפול. אין גם נתונים על התועלת והסיכון בטיפול בקבוצות של חולים כמו בצעירים, על הסיכון ה – CV  הכללי והשפעה של מחלות נלוות. האם ממצאי עיבוד זה ישנו את דפוס עבודתנו? אני עדין מעדיף טיפול משולב ARB/CCB בשלב ראשון והוספת טיפול דיורטי רק בשלב השני.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה