מה כוללות ההנחיות החדשות של האיגוד האירופי ליל"ד על לחץ הדם בלילה?

ויסות לחץ הדם בשעות הלילה כולל את מחזור השינה-ערות, השעון הביולוגי, מערכת העצבים האוטונומית, מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ומנגנונים כלייתיים. ניטור לחץ דם רציף במשך 24 שעות הוא השיטה הסטנדרטית להערכת לחץ דם לילי. תבניות לחץ דם לילי שלהן עניין קליני כוללות יתר לחץ דם לילי, תנודתיות מוגברת בלחץ הדם בשעות הלילה, ושינויים לא תקינים בתבנית היומית של לחץ הדם. מבין אלו, יל"ד לילי בדיד נחשב לעיתים כסוג של יל"ד ממוסך. לתנודתיות בלחץ הדם יש משמעות פרוגנוסטית, כמו גם השינוי בין יום ללילה – כלומר מידת צניחת לחץ הדם בלילה (dipping). יתר לחץ דם לילי וללא  dipping שכיחים במיוחד באנשים עם נוירופתיה אוטונומית, בהפרעות שינה (כגון דום נשימה חסימתי בשינה), במחלות כליה, ובהפרעות מטבוליות או הורמונליות, והם קשורים לנזק באיברי מטרה שמתווך על ידי  יל"ד ולסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. השאלה האם קיימת הצדקה לטיפול תרופתי נגד יל"ד לפני השינה נמצאת עדיין בוויכוח. דנרבציה כלייתית וטיפול בהפרעות נשימה בשינה יכולים להפחית את לחץ הדם הלילי ולשפר את איכות השינה. מסמך החברה האירופי ליל"ד עוסק בפתופיזיולוגיה, שיטות המדידה, ההתערבויות הטיפוליות והניהול הכולל של יל"ד לילי.

Parati G, Pengo MF, Avolio A, et al; ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. Nocturnal blood pressure: pathophysiology, measurement and clinical implications. position paper of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2025 May 19. Epub ahead of print.

הערה

מנגנונים לאיזון לחץ הדם והשפעתם יל"ד הלילי ומאפייני צניחת הלילה של לחץ הדם:

Blood pressure control mechanisms and their influence on nocturnal hypertension and nondipping pattern

Sodium and water handling

• Renal parameters like glomerular filtration rate (GFR) and sodium/water excretion exhibit circadian fluctuations
• Hormones like aldosterone and vasopressin exhibit circadian rhythms influenced by the sleep-wake cycle.
• Poor sodium excretion and impaired kidney function can lead to elevated night-time BP Renin-Angiotensin System (RAS)
• Altered RAS function – specifically intrarenal RAS – correlates with nocturnal hypertension, especially in individuals with kidney diseases.
• Alterations in circulating angiotensins levels contribute to isolated nocturnal hypertension.

Autonomic Nervous System (ANS)

• Autonomic nervous system activity changes importantly between wakefulness and sleep and between different sleep stages
• Elevated sympathetic nervous activity is linked to nocturnal hypertension and the nondipping BP profile

המשמעות הקלינית של יל"ד לילי ומאפייני הצניחה הלילית:

Clinical implications of nocturnal hypertension and nondipping pattern

Relationship with Organ Damage

• Elevated nocturnal BP and nondipper BP patterns are linked to increased target organ damage, affecting the heart, kidneys, blood vessels, and brain.
• The J-HOP study found that nocturnal hypertension measured by home or ambulatory BP monitoring (HBPM or ABPM) consistently correlated with target organ damage.
• Relationship with Cardiovascular Outcomes
• Elevated night-time BP is a strong predictor of cardiovascular events, with the Ohasama study showing a higher risk of mortality in individuals with elevated nocturnal BP.
• The IDACO project highlighted that only night-time BP levels in treated hypertensive patients were independently associated with cardiovascular outcomes, emphasizing the prognostic importance of nocturnal BP monitoring

בעיות עם השעון הביולוגי ואחרים ביישום הטיפול התרופתי בגלל מינון התרופות בערב:

Problems with chronotherapy-based evening drug dosing in hypertension

• Little pharmacologic rationale when long-acting drugs are used
• Questionable efficacy in terms of nocturnal BP reduction
• No evidence of reduction in medication-related adverse events
• No outcome benefits in recent trials
• May lead to less frequent use of recommended single pill combinations
• Worse treatment adherence
• Class specific adverse effects (e.g.. nocturia with diuretics)

סיכום:

Special populations in which nocturnal BP assessment is indicated because of high prevalence of nocturnal BP alterations

1. Neurological disorders associated with autonomic neuropathy.

2. Sleep disorders characterized by alterations in sleep duration and quality, including sleep disordered breathing.

3. Kidney disorders.
4. Metabolic and endocrine disorders, including overweight and obesity, diabetes and metabolic syndrome, increased aldosterone secretion, Cushing’s syndrome, pheocromocytoma.

Therapeutic aspects

1. Controversial evidence on usefulness of chronotherapy.
2. Available hypertension management guidelines do not recommend systematic evening antihypertensive drug administration, unless there is a specific need to focus on nocturnal BP.

3. Use of long-lasting antihypertensive drugs, better if in combination, administered at a time which guarantees

the best adherence in individual patients is recommended.

4. Evening administration of short acting antihypertensive drugs may be useful in patients with isolated nocturnal BP elevation, accompanied by daytime hypotension, associated with autonomic dysfunction.

5. Renal denervation reduces nocturnal hypertension, with night-time BP, along with its variability, representing a valuable marker for predicting responses to renal denervation.

6. Improvement of sleep quality and duration has a favourable impact on nocturnal BP and on outcome.

7. Treatment of sleep apnoea is associated with a reduction of an elevated nocturnal BP.