מטרת המטה-אנליזה שבוצעה במסגרת Blood Pressure Lowering Treatment Triallists' Collaboration. (BPLTTC) היתה להשוות את השפעות הטיפול להורדת לחץ הדם על הסיכון של אירועים CV גדולים בקבוצות של חולים שרובדו ע"י גיל ולחץ הדם. המטה-אנליזה כללה נתונים ברמה אינדיבידואלית ממחקרים אקראיים של טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם לעומת פלצבו או סוגים אחרים של תרופות להורדת לחץ הדם, או בין טיפול נמרץ יותר לעומת טיפול פחות נמרץ, עם מעקב של לפחות 1000 שנות-אדם בכל קבוצה מטופלת. לא נכללו חולים עם אי ספיקת לב בעבר. המשתתפים רובדו לקבוצות גיל בסיסי (לחץ סיסטולי נמוך מ – 55, 55-64, 65-74, 75-84 ושווה או מעל 85) לפי רבדים של לחץ הדם (עם עלייה של 10 ממ"כ מנמוך מ – 120 ממ"כ ועד שווה או מעל 170 ממ"כ ולחץ דיאסטולי נמוך מ – 70 ממ"כ ועד שווה או מעל 110 ממ"כ). התוצא הראשוני הוגדר כמשלב של שבץ מוחי עם תמותה או ללא תמותה, אוטם שריר הלב ללא ועם תמותה, או מחלת לב איסכמית, או אי ספיקת לב שגרמה לתמותה או לאישפוז. נכללו נתונים מ – 358,707 משתתפים מ – 51 מחקרים אקראיים קליניים. הגיל בזמן החלוקה האקראית נע בטווח 21 ועד 105 (חציון 65 עם 42,960 (12%) בגיל צעיר מ – 55, 128,437 (35.8%) בגיל 55-64, 128,506 (35.8%) בגיל 65-74, 54,016 (15.1%) בגיל 75-84 ו – 4,788 (1.3%) בגיל 85 או יותר). יחס הסיכון לאירועים CV גדולים לכל ירידה של 5 ממ"כ בלחץ הסיסטולי לכל קבוצת גיל היה 0.82 (מובהק) באנשים צעירים מ – 55, 0.91 (מובהק) בגיל 55-64, 0.91 (מובהק) בגיל 65-74, 0.91 (מובהק) בגיל 75-84) ו – 0.99 (לא מובהק) בגיל 85 ומעלה. דפוסים דומים בהורדה הפרופרציונלית נמצאו גם בירידה של 3 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי. הירידה האבסולוטית של הסיכון לאירועים CV גדולים שמשתנים לפי גיל היתה גדולה יותר ומובהקת בקבוצות המבוגרות יותר. לא נמצאה כל ראייה לשונות קלינית משמעותית בהשפעות הטיפול היחסי על פני רבדים שונים של לחץ הדם באחת מרבדי הגיל.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021 Aug 26: Epub ahead of print.
הערת פרופ' יודפת
במטה-אנליזה זאת נמצא שטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם הוא יעיל על פני טווח רחב של גילאים ללא כל ראייה לירידה יחסית של הסיכון למניעת אירועים CV גדולים משתנה של רמות לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי של לחץ הדם למטה עד פחות מ – 120/70 ממ"כ. נמצאה אמנם ירידה יחסית בסיכון עם עליית הגיל, אבל הסיכון האבסולוטי לא היה באותו דפוס ונראה כגדול ביותר בקבוצות הגיל הקשישות יותר. השפעות הריבוד על תמותה מכל סיבה היו באותו דפוס ללא הגברת התמותה מכל סיבה. הסיכון במשתתפים בגיל 85 אינו ברור למרות כ – 1000 אירועים CV גדולים במעקב חציוני של 2.8 שנים. ממצאי מחקר זה תומכים בהנחיות 2017 ACC/AHA אבל בניגוד לכך, הצורך לשקול טיפול תרופתי לגילאי 60-79 הוא 140/90 ממ"כ או 160/90 ממ"כ בגיל 80 ומעלה בהנחיות האיגוד האירופי לקרדיולוגיה ויל"ד ובהנחיות הבריטיות משנת 2019 בגיל 80 ומעלה ואינם ממליצים על טיפול ביל"ד בגיל אחרון זה אם לחץ הדם נמוך מ – 150/90 ממ"כ. הנחיות הקולג' הקרדיולוגיה של רופאים והאקדמיה של רופאי המשפחה בארה"ב הן שיש לטפל תרופתית בלחץ הדם בחולים מעל גיל 60 רק אם לחץ הדם הסיסטולי הוא מעל 150 ממ"כ. יעד הטיפול בהנחיות האחרונות שפורסמו השנה של החברה הבין לאומית ליל"ד הוא מתחת ל – 140/90 ממ"כ לאלו בגיל 65 ומעלה. כל ההנחיות האלו מבלבלות אותנו אם כי אני העדפתי בטיפולי בחולי יל"ד קשישים (מרבית מטופליי) להתייחס אליהם ע"פ ההנחיות האמריקאיות מ – 2017 כלומר, ליעד נמוך מ – 130/80 ממ"כ ולא היו כל תגובות האישיות או מעבדתיות בלתי רצויות מהורדה נמרצת זאת. ממצאי המטה-אנליזה הנוכחית סוגרים את הפער בהתייחסות להשפעות טיפוליות ספציפיות לגיל על התוצאים ה – CV ע"י נתונים ברמה אישית כולל נתונים על מדידות לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. נכון שאיכות החיים ומניעת נזק לקשישים בגילאים הגבוהים חשובים יותר מאשר מניעת אירועים CV ללא ועם תמותה. חוקרי המטה-אנליזה הנוכחית מציינים שאין כל מחקר אקראי שבו נמצא שרמה קבועה של הורדת לחץ הדם בקשישים גורמת לנזק יותר מאשר תועלת. למשל, במחקר SPRINT נמצא ששיעור תופעות הלוואי החמורות היה דומה בשתי קבוצות המחקר. הועלו גם חששות לגבי ההשפעות על התיפקוד הגופני ועל ואיכות החיים בקשישים. חששות להחמרת התיפקוד הקוגניטיבי עם לחץ דם נמוך בקשישים הועלו בכמה מחקרים תצפיתיים ונבעו כנראה מסיבתיות הפוכה. המגרעת העיקרית לדעתי היא לא נכללו שבמחקרים שנכללו בעיבוד הנוכחי ההשפעה של חולים עם מחלות נלוות, באלו עם תרופות אחרות רבות, עם שבריריות ואנשים שחיים במוסדות לגיל המתקדם. במחקר ATEMPT (the Anti-hypertensive Treatment Evaluation in Multimorbid and Polymedicated patients Trial) ואחרים נוכל אולי לקבל תשובה על המגבלות שציינתי ולחקור השפעות הטיפול גם בחולים אלו.