סקירת עיתונות / מאי2016

האם יש חדש בגישה ובטיפול ביל"ד בהנחיות 2016 למניעה קרדיו-וסקולרית של החברה הקרדיולוגית האירופית?

יעדי הורדת לחץ הדם במרפאה לא השתנו למרות התייחסות המחברים לתוצאות מחקר SPRINT תוך ציון שממצאיו מאתגרים את ההנחיות שלהם. הם מציינים ששיעור החולים השבריריים היה קטן במחקר, שאמנם הערכים שהושגו (121 לעומת 136 ממ"כ) הראו שיעור נמוך של כלל האירועים הקרדיו-וסקולריים ללא ועם תמותה ותמותה מכל סיבה אבל מצד שני, היה שיעור גבוה של תופעות ללוואי שכללו היפוטנסיה, עילפון, הפרעות במאזן האלקטרוליטים, פגיעה או אי ספיקת כליות אבל לא נפילות. הפיקוח ההדוק במחקר איפשר לשנות או להתאים את הטיפול למניעת תופעות הלוואי הקשות אבל לא ניתן לתרגם ממצאים אלו לכלל האוכלוסייה ובעיקר לא לחולי סוכרת וקשישים שבריריים. יש לכן להיזהר עדיין להמליץ על ערכים בטווח של 130-139/80-85 ממ"כ בכל חולי יל"ד. להמשך קריאה ←

האם סף הורדת לחץ הדם הסיסטולי בקשישים מגיל 75 ומעלה צריך להיות נמוך יותר? – עיבוד ממחקר SPRINT

עיבוד נתוני מחקר SPRINT למשתתפי המחקר מגיל 75 ומעלה הראה שטיפול ליעד נמוך מ – 120 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי בהשוואה ליעד מתחת ל – 140 ממ"כ הוריד באופן מובהק את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים ללא ועם תמותה ואת התמותה מכל סיבה. להמשך קריאה ←

האם ההתאמה הגרועה שנמצאה בין לחץ הדם במרפאה לבין ABPM במחקר SPRINT תשנה את יעדי הורדת לחץ הדם במדידות מחוץ למרפאה?

הפרסום המלא עדיין לא הופיע. הממצאים שהקורלציה בין המדידות במרפאה למדידות בניטור אמבולטורי היא דלה מחזקים את תגובתי לתוצאות מחקר SPRINT שפורסמו לפני מספר חודשים באתר זה ובה ציינתי שכל נושא יעדי הורדת לחץ הדם במרפאה הם מלאכותיים ונמצאים במתאם גרוע עם נקודות הסיום הקרדיו-וסקולריות להמשך קריאה ←

הורדה נמרצת של לחץ הדם הסיסטולי באירוע מוחי דימומי (מתחת ל – 120 ממ"כ) לעומת הורדה מתונה (מתחת ל – 140 ממ"כ) אינה משפרת את הפרוגנוזה.

הממצאים במחקר הנוכחי הם בניגוד לממצאי מחקר INTERACT2 שבו נמצא שהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ לא הורידה אמנם את שיעור התמותה או הנכות החמורה תוך 90 יום אבל בעיבוד נוסף נמצא שיפור מובהק במידת הנכות. המסקנה היא שהורדה נמרצת של לחץ הדם במהירות אינה יעילה וגורמת לתופעות לוואי קשות יותר מאשר ההורדה המתונה. גם ערכי לחץ הדם במחקר הנוכחי לפני תחילת הטיפול היו גבוהים בהרבה מאשר אלו ב - INTERACT2. מעניין גם שלהורדה גדולה יותר של התפשטות ההמטומה במחקר הנוכחי ע"י הטיפול הנמרץ לא היתה כל השפעה על נקודות הסיום. תוצאות מחקר זה עמדו להתפרסם ב – NEJM עם הצגתם בכנס אבל החוקרים ביקשו לעצור את הפירסום בגלל הצורך בעיבודים נוספים. נחכה לפירסום המלא הסופי. להמשך קריאה ←

הטיפול הנמרץ במחקר SPRINT הביא לירידה בשיעורי אי ספיקת לב בעיבוד לפי תתי קבוצות

הממצא בעיבוד הנוכחי של SPRINT הוא מרשים אבל יש לזכור שבמחקרים אחרים שהיו אקראיים ומבוקרים לא נמצאה כל השפעה לטובה בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 130 ממ"כ כמו במחקר HOPE-3 שהיה לגבי מניעה ראשונית ו - ACCORD, SPS3, PRoFESS שעסקו במניעה שניונית. בדיון שהתקיים לאחר הצגת ממצאים אלו ציינה אחת מהחוקרים שבמעקב נמצא שחולי אי ספיקת לב היו בסיכון מובהק של 23.7 לתמותה קרדיו-וסקולרית, 18.3 לאוטם שריר הלב ו – 8.1 לתמותה מכל סיבה. לא היה לה כל מידע בשלב עיבוד זה האם לשימוש בתרופות מיוחדות כמו חסמי בטא היתה השפעה על התוצאות. נחכה לפירסום המלא כדי שאוכל לדון יותר בפרטי הממצאים. להמשך קריאה ←

שיעור תופעות הלוואי הרציניות היה נמוך במחקר SPRINT כולל בקשישים

שיעור תופעות הלוואי היה נמוך בהרבה מתופעות הלוואי שנגרמו ע"י הורדה נמרצת בלחץ הדם שדווחו במחקרים קודמים. מעניין גם שאותם חולים שדיווחו על היפוטנסיה תנוחתית או סחרחורת תוך עמידה לא סבלו מתופעות לוואי או מביקורים בגלל עילפון בגלל היפוטנסיה או פציעות מנפילות. הערכת השפעת הקשר בין תופעות הלוואי בהקשר לסוגי התרופות שקיבלו המשתתפים נמצאת בעיבוד. אחד החוקרים אמר בדיון שההערכה ההתחלתית היתה שמספר התרופות בבסיס לא תהווה בעייה בזרוע הטיפול הנמרץ אבל יכולה להיות בעייה בטיפול הסטנדרטי. לכן סביר שתופעות הלוואי בקבוצת הטיפול הסטנדרטי יהיו רבות יותר. להמשך קריאה ←

האם הפרשה נמוכה של נתרן קשורה בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי בכלל האוכלוסייה ואילו הפרשה מוגברת מעלה סיכון זה רק בחולי יל"ד? – מטה אנליזה

תוצאות המטה-אנליזה הנוכחית מוסיפות עוד נדבך לוויכוח הממושך על מקומה של צריכת מלח בחולי יל"ד ובאוכלוסייה הכללית. הממצא העיקרי החדש במטה-אנליזה הנוכחית הוא שהפרשה בשתן פחותה מ – 3 גרם של נתרן ליום מעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי ולתמותה בכלל האוכלוסייה ללא כל קשר ליל"ד. מצד שני, העלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בהפרשה מוגברת של נתרן קיימת רק בחולי יל"ד (מתוכם רק ב – 24% ורק 10% מכלל האוכלוסייה שנכללה במטה-אנליזה) אבל לא באלו ללא יל"ד להמשך קריאה ←

האם הטיפול בחולי יל"ד קשישים ושבריריים הוא שונה? – סקירה

הבאתי סקירה זאת שנכתבה  לפני פרסום תוצאות מחקר הקשישים ב – SPRINT שמובאות לעיל היות והגישה לקשישים שבריריים אינה מושפעת רק מהערך שמתחתיו ניתן להוריד את לחץ הדם בפלח זה של האוכלוסייה שאינה חיה במוסדות סיעודיים אלא גם מהיבטים נוספים שאליהם לא התייחסו ב – SPRINT. נראה שיש להתייחס לקשישים שבריריים במוסדות סיעודיים אחרת מאשר לחולים שבריריים שחיים בקהילה ושמסוגלים היו להגיע לבדיקות ומעקב במחקר SPRINT. אין לנו גם ראיות מבוססות על יעד הורדת לחץ הדם במדידות ביתיות לא בקשישים פעילים ולא בקשישים שבריריים. כנ"ל לגבי הערכים ב – ABPM  שכפי שתראו בהמשך אין כל קורלציה בין המדידת בשיטה זאת למדידות במרפאה למרות ניטרול תופעת החלוק הלבן. להמשך קריאה ←

טיפול חדש או הוספת תרופות ליל"ד בקשישים מגבירים את הסיכון קצר-הטווח לפציעות קשות מנפילות

במחקר הנוכחי נמצא שקיים בחולי יל"ד  סיכון מוגבר לפציעה קשה מנפילה תוך 15 יום  לאחר התחלת טיפול חדש, או הוספת סוג חדש של תרופות, או שינויים במינון. סיכון זה ירד והתמתן אם אחד מ – 3 סוגי הטיפולים ניתן מוקדם יותר מ – 15 יום. לסוגי התרופות לא היתה כל השפעה על הנפילות והפציעות וזאת בניגוד למחקר קנדי גדול שבו נמצא שהתחלת טיפול בחסמי בטא או ב - ACEI היה קשור בסיכון גדול יותר בעוד שהתחלת טיפול בדיורטיקה, ARB ו – CCB היה לא קשור בסיכון להמשך קריאה ←

מבוגרים צעירים מגיבים בצורה שלילית לאבחנה של יל"ד

המחקר אמנם נערך בארה"ב וכמחצית המשתתפים היו שחורים אבל לדעתי, הוא משקף נאמנה הלכי רוח שליליים של מבוגרים צעירים שאובחנו כסובלים מיל"ד. אבחנה של מחלה כרונית והצורך בשינוי אורחות החיים נותן לצעירים אלו תחושת "מבוגרים" יותר מאשר גילם הכרונולוגי. תחושה זאת מוליכה אותם לתופעות נפשיות כמו האשמה עצמית ובושה. תגובה דומה נמצאה גם למחלות כרוניות אחרות כמו אסתמה וסוכרת. זאת גם אחת הסיבות לחסר היענות לטיפול למרות שבארץ לא קיים לפחות המחסום הכלכלי בביקורים ובטיפולים ביל"ד. להמשך קריאה ←

האם חלים בתקופתנו שינויים באפידמיולוגיה הקרדיו-וסקולרית?

סקירה זאת מתייחסת לשינויים האפידמיולוגיים בתחלואה ובתמותה הקרדיו-וסקולרית תוך התמקדות במקומו של יל"ד באירועים ובמניעתם. אני מסכים לחלוטין עם ההצעה הראשונה והצורך בגילוי וטיפול מוקדם ככל האפשר. לא ברור לי מדוע אין התייחסות  ליל"ד של החלוק הלבן במרפאה ועוד יותר חשוב לגילוי יל"ד ממוסך כחלק מ"שארית" הסיכון להמשך קריאה ←

האם עלייה מהירה ותלולה בלחץ הדם מגיל הביניים ועד הזקנה היא גורם סיכון עצמאי לאירועים מוחיים או לתמותה "מתחרה"? – עיבוד ממחקר רוטרדם

הממצא שלחץ דם סיסטולי גבוה מאד (160 ממ"כ ומעלה) קשור בסיכון מוגבר לא רק לאירועים מוחיים ולתמותה אלא גם לאירועים לבביים אינו חדש. הממצא החדש במודל הנוכחי הוא שעלייה תלולה ומהירה בלחץ הדם עם לחץ דם סיסטולי גבוה בחולים מטופלים בגיל הביניים קשורה בסיכון מוגבר הן לשבץ מוחי והן לתמותה "מתחרה" בזקנה. אין כל ספק שפרט למאפייני מסלולי יל"ד קיימים גורמים נוספים לסיכון לאירועים מוחיים ולתמותה  ויתכן שהעלייה המהירה בלחץ הדם קשורה ומושפעת מאורחות חיים בלתי בריאים + היעדר היענות מלאה או חלקית לטיפול להמשך קריאה ←

שיעור חולי יל"ד מגיל 80 ומעלה הוא גבוה יותר אבל המודעות וההיענות לטיפול גדולים יותר בהשוואה לחולי יל"ד בגיל 50 עד 79.

במחקר הנוכחי נמצאה מגמה לשיפור המודעות, לטיפול ולמדידת לחץ הדם עם הגיל. נמצאה אמנם עליה בשיעור האיזון של לחץ הדם בקרב בני השמונים ומעלה אבל עדיין 41% מהם אינם מאוזנים. המגמה לירידת לחץ הדם הסיסטולי הממוצע בחולי יל"ד מתחת או מעל גיל 80 מעידה על שיפור בטיפול ביל"ד ביחד עם שינויים התנהגותיים בסגנון החיים. ממצא זה תומך בערך החשוב של התערבויות לשינויים בסגנון החיים בקרב בני השמונים ומעלה להמשך קריאה ←

האם חולי סוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי; סובלים יותר מיל"ד בערות, מיל"ד ממוסך ויל"ד ממוסך בדיד בשינה?

מטרת מחקר ה"חתך" מבוסס-קהילה שבוצע במסגרת Jackson Heart Study שכלל 567 אמריקאים אפריקנים מטופלים בתרופות ליל"ד היתה לבדוק האם קיים קשר בין פנוטיפים של ABPM בחולי סוכרת לעומת אלו ללא סוכרת.הבאתי את ממצאי מחקר זה (שיש להתייחס אליהם בזהירות מהיותו מסוג "חתך") בגלל הגישה החדשה לבדיקת השפעת מחלות או הפרעות שונות על ושל פנוטיפים שונים בלחץ הדם שנמדד ב - .ABPM במחקר הנוכחי נמצא שהשכיחות של יל"ד בערות, יל"ד ממוסך ויל"ד ממוסך בדיד בשינה גדולה יותר בקרב סוכרתיים שחורים מאשר בחולי יל"ד מאותו גזע ללא סוכרת. בניגוד למרבית מחקרים קודמים לא נמצאה במחקר זה  שכיחות גדולה יותר של יל"ד של החלוק הלבן והיעדר של צניחת לחץ הדם בשינה בחולי סוכרת להמשך קריאה ←

האם לפעילות אירובית קלה יש השפעה טובה יותר בהשוואה לפעילות גופנית מתונה על פנוטיפים שונים של יל"ד אמבולטורי עמיד לטיפול?

מטרת המחקר הנוכחי שנערך בברזיל היתה לבדוק השפעות המודינמיות קצרות-טווח של תרגולים שונים ביל"ד עמיד לטיפולתרגול אירובי קל לפי ממצאי מחקר זה הוא יעיל יותר מתרגול אירובי מתון בהשפעה ארוכה יותר בהורדת לחץ הדם האמבולטורי בחולי יל"ד עמידים לטיפול. גם תרגול מתון וגם תרגול קל גרמו לירידה בלחץ הדם הסיסטולי לאחר 5 שעות בהשוואה ללא כל תרגול. עם כל זאת, דווקא התרגול הקל הוריד את לחץ הדם הסיסטולי האמבולטורי גם בערות וגם בשינה ואת הדיאסטולי בערות, בשינה ו – 19 שעות לאחר מכן. להמשך קריאה ←

האם שינויים וסקולריים מערכתיים הם המתווכים לפחות באופן חלקי בין רמת חומצת השתן לתיפקוד הכלייתי בחולי יל"ד?

מטרת מחקר ה"חתך" האיטלקי היתה לבדוק האם שינויים וסקולריים מורפולוגיים ותפקודיים – עובי אינטימה- מדיה (IMT) של עורק התרדמה ומהירות גל הפעימה האאורטלית (PWV) יכולים לתווך בקשר בין רמת חומצת השתן בסרום לבין שינויים בכליותהממצא הראשון במחקר הנוכחי מראה שרמת חומצת השתן בחולי יל"ד נמצאת בקורלציה חזקה עם שינויים וסקולריים מערכתיים כפי שנמצא בעובי מדיה-אינטימה של עורק התרדמה ובמהירות גל הפעימה האאורטלית. ממצא זה נשאר מובהק גם לאחר תיקנון לערפלנים רבים כולל גיל, eGFR, ואלבומינוריה. ממצא נוסף הראה שהקשר בין רמת חומצת השתן והנזק הואוסקולרי המערכתי אינו תלוי בנזק בכליות להמשך קריאה ←

האם צריכת תפוחי אדמה קשורה בסיכון מוגבר להיארעות של יל"ד? – מעקב של 3 עוקבות

מטרת המחקר הנוכחי הפרוספקטיבי וארוך טווח של 3 עוקבות היתה לבדוק האם צריכת תפוחי אדמה אפויים, מבושלים או בצורת צ'יפס (היתה גם התייחסות ל – French fried שאינה רלבנטית בארץ) קשורים בהיארעות של יל"ד.במחקר הנוכחי נמצא שצריכה מוגברת וממושכת של תפוחי אדמה מבושלים, אפויים ובצורת מחית ולא בצורת צ'יפס היתה קשורה באופן מובהק בסיכון מוגבר של יל"ד בנשים ולא בגברים ללא קשר לחזאים אחרים ליל"ד כולל גורמי תזונה כמו צריכת חיטה מלאה, פירות וירקות. הממצא שצ'יפס אינו קשור בסיכון ליל"ד נמצא רק בעוקבת הגברים מוסבר בטיגון בשמן שאינו רווי או מכיל שומן טרנס להמשך קריאה ←