מהי דעת המומחים לגבי המשך הטיפול במעכבי RAAS ביל"ד?

תאריך: 01/03/2020

מידע זה עדכני עד 31.3.20

Patel ו – Verma מביה"ח  Brigham and Women's Hospital בבוסטון מציינים שקיימות מספר ראיות ממודלים של חיות ובני אדם שמראות שקיימת עלייה בביטוי של ACE2 בלב, במוח וגם בשתן לאחר טיפול ב – ARBs. אין לנו כל מידע שקיימים שינויים ברמתו של ACE2 בנסיוב ובריאות. יתרה מכך, איננו יודעים מהי המשמעות של הביטוי של ACE2 בפתוגנזה של COVID-19 והתמותה. זה לא מובן מאליו שגם אם טיפול במעכבי ACE ו – ARBs מעלים את הביטוי של ACE2 זה אומר שהם מעלים את כושר הזיהום של הנגיף כפי שקיימת גם אפשרות שלעלייה ב – ACE2 יש השפעה חיובית.

 

שני חוקרים איטלקיים כותבים שגם אם שני מעכבי RAAS חושפים חולים לזיהום ע"י הנגיף ולמחלה קשה יותר התשובה אינה כה פשוטה לפחות על פי מה שאנו יודעים היום. חדירתו של הנגיף לתאי המטרה קשורה בשלבים רבים ו – ACE2 הוא רק הראשון. ARBs מאפשרים עלייה ב – AII זמין ע"י תחרות עם אותו קולטן ונראה שהתקשרות מוגברת  של AII לאתר הפעיל של ACE2 יכולה לגרום לשינויים מבניים ב – ACE2 שמפריעים להתקשרות הנגיף וחדירתו. קיימים מספר מחקרים שבהם מועלית ההנחה שלמעכבי RAAS יש השפעה טובה על חולי קורונה ע"י הורדת הנזק לריאות. חוקרים איטלקים אלו מדווחים הראו במודלים שונים של חיות ש – ACE2 עובר יצור/ביטוי מופחת משמעותי של פגיעה חמורה בריאות ומתן לוסרטן מחליש את הפגיעה החמורה בהם בעכברים שלהם מזריקים גליקופרוטאין של SARS-CoV (בעל מבנה מאד דומה ל – COVID-19). הם מתייחסים גם לניסויים במודלים שבהם חוסמים את ACE2 וכתוצאה מגבירים את הנזק לריאות ומורידים את ההישרדות לאחר זיהום של נגיף ה – respiratory syncytial. בגלל ממצאים אחרונים אלו הם מציעים לא להפסיק את הטיפול במעכבי RAAS ביל"ד ובסוכרת.

 

דוד גורביץ מאוניברסיטת תל אביב מציע שטיפול ב – ARBs מוריד את הסיכון והחומרה של הזיהום בריאות ע"י הנגיף היות וחדירת חלבון הנגיף ל – ACE2 גורם ליצור/ביטוי מופחת של ה – ACE2  וכתוצאה לייצור מוגבר של AII ופחות ACE2 שהופך למרחיב כלי הדם אנגיוטנסין 1-7.

 

Messerli טוען שההנחה ש – ACE2 יכול להתבטא באופן מוגבר ע"י מעכבי RAAS מעלה את יכולת הזיהום של נגיף הקורונה היות ו – ACE2 יכול לבוא לידי ביטוי מוגבר גם עם דהידרציה ואף אחד לא הראה שחולים מטופלים במעכבי RAAS סובלים משיעור זיהום גדול יותר עם הנגיף ולכן השערה זאת היא ספקולטיבית בלבד. גם הוא מדגיש שקיימים מספר מחקרי חיות ובני אדם שמראים שלמעכבי RAAS יש השפעה טובה על דלקת הריאות הנגיפית ובמטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה נמצא שלחסמים אלו יש הגנה אפשרית בדלקת ריאות נרכשת בקהילה בהשוואה לבקרה וששתי התרופות קשורות בירידה בתמותה ממחלה זאת. אין לנו כל מידע ספציפי על חולי COVID-19 ומעכבי RAAS ואין בידנו כל נתונים קליניים לתמיכה בהשערה זאת. במצב זה הטוב ביותר הוא לא לשנות טיפול שמבוסס על חסר בראיות. נכון, קיימים חולים שמפחדים להמשיך בטיפול הנוכחי בעיקר בגלל התקשורת ואיננו רוצים שהחולים יפסיקו את נטילת התרופות. ניתן לעבור לטיפול במעכבי תעלות הסידן באותם שמפחדים.

 

Weber מחזיק באותה הדעה ואומר שקיימות כיום שתי השערות כיצד מעכבי RAAS משפיעים על הזיהום של הנגיף – אחד גורם לנזק והשני עוזר. לשניהם יש תמיכה בניסויי חיות ללא כל עדות קלינית. ממצאים אלו אולי מעניינים אבל אינם אומרים לנו כקלינאים מה לתת או ממה להימנע. הקו הנחה הוא להמשיך בטיפול הקיים ובעיקר לשכנע להמשיך בטיפול הקיים בחולי אי ספיקת לב או שסבלו מאוטם לאחרונה היות ותרופות אלו הראו השפעה לטובה למניעת התמותה ממחלות אלו. גם הוא מציע מעבר לחסמי תעלות הסידן באלו עם יל"ד בלבד שמפחדים להמשיך בטיפול הקיים.

 

גם Bakris מדגיש שאמנם קיימת מחלוקת אבל אין כל נתונים קליניים שמעכבי RAAS  יכולים לגרום לזיהום מוגבר ע"י הנגיף. השערה זאת מבוססת על נתוני חיות מוגבלים והרבה ספקולציות. אנו זקוקים ליציבות. יש גם לזכור שמעכבי RAAS הם טיפולים חשובים ביותר בטיפול באי ספיקת לב, במחלת כליות כרונית ובנפרופתיה סוכרתית. הפסקת הטיפול בתרופות אלו יכול לגרום לנזק.

 

תמיכה מלאה למסקנה והמלצה זאת קיימת בהודעה של האיגוד הישראלי ליל"ד. אל תפסיקו את הטיפול במעכבי/חסמי RAAS כל עוד אין לנו ראיות מוצקות שהטיפול בהם גורם לנזק.

 

במחקר כפול סמיות ואקראי שנערך בימים אלו שממומן ע"י ה – NIH נכללים 516 חולים חיוביים ל – COVID-19 שאינם מאושפזים בו נערכת השוואה בין מתן לוסרטן במינון של 25 מ"ג ליום כאשר התוצא הראשוני הוא הצורך באישפוז. התוצאים המשניים הם הופעת קוצר נשימה, החמרה בקוצר הנשימה, חום לאחר 3, 5, 7 ו – 10 ימים. המחקר התחיל ב – 16.3.20 ואמור להסתיים ב – 1.4.21.

 

בסקירה שהופיעה ב – 31.3.20 ב – New England Journal of Medicine מסכמים המחברים:

 

  1. ACE2 האנזים שבאופן פיסיולוגי מגיב להפעלת מערכת RAAS הוא הקולטן התיפקודי ל – SARS-CoV-2 הנגיף שגורם לפנדמיה של COVID-19.

 

  1. מחקרים פרה-קליניים העלו את ההנחה שמעכבי RAAS יכולים להעלות את הביטוי של ACE2, והעלו את הדאגה לגבי בטיחותם בחולים עם COVID-19.

 

  1. אין מספיק נתונים כדי להחליט האם תצפיות אלו מתורגמות באמת לבני אדם, ואין כל מחקר שהעריך את השפעת מעכבי RAAS ב – COVID-19.

 

  1. בשלב הנוכחי נערכים מחקרים קליניים כדי לבחון את הבטיחות והיעילות של מאפנני RAAS כולל רקומביננט של ACE2 אנושי ו- ARB –לוסרטן ב – COVD-19.

 

  1. הפסקה חדה של מעכבי RAAS בחולים עם סיכון גבוה כולל אלו שסובלים מאי ספיקת לב או שסבלו מאוטם שריר הלב יכולה לגרום לאי יציבות קלינית ותוצאי בריאות בלתי תקינים.

 

  1. אנו חושבים שעד שנקבל נתונים נוספים, יש להמשיך את נטילת מעכבי RAAS בחולים שנמצאים במצב יציב שנמצאים בסיכון כולל אלו שעוברים בירור או שכבר חולים ב – COVId-19.

mechanizm

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה