האם יעדי הורדת לחץ הדם בסוכרת מסוג 2 הם בין 130-140 ממ"כ ומתחת ל – 130 ממ"כ באלו ללא סוכרת? – סקירה ומטה- אנליזה.

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 28/02/2017

מטרת הסקירה והמטה-אנליזה היתה להשוואת את התוצא ה – CV והכלייתי בהורדת לחץ הדם לרמות סיסטוליות ודיאסטוליות ע"י סוגי תרופות שונים בחולי יל"ד בלי ועם סוכרת. אותרו 72 מחקרים אקראיים ומבוקרים פלצבו (260,210 חולים) ו – 50 מחקרים אקראיים ומבוקרים שערכו השוואה ראש בראש בין תרופות (247,006 חולים).  בין שתי הקבוצות האלו.זוהו תת-קבוצות בהם נמצא דיווח על נתונים מחולים עם וללא סוכרת (רק סוכרת מסוג 2) בהם נמצאה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי ע"י סוג של תרופה לעומת פלצבו וסוג התרופה בהשוואה לסוגים אחרים של תרופות. העיבוד נערך לחישוב הורדת יחסי הסיכון והסיכון המוחלט של תוצאי CV עם וללא תמותה, תמותה מכל סיבה ואי ספיקת כליות סופנית בנפרד לחולים עם סוכרת וללא סוכרת. זוהו 41 מחקרים אקראיים ומבוקרים עם נתונים על 61,772 חולי סוכרת ו – 40 עם נתונים על 191,353 חולים ללא סוכרת. הורדת לחץ הדם מתחת ל – 140 ממ"כ הביאה לירידה גדולה יותר ומובהקת בסיכון היחסי והמוחלט במרבית התוצאים ה – CV בחולי סוכרת יותר מאשר בחולים ללא סוכרת בעוד שההבדל נעלם או אפילו התהפך בהורדת לחץ הדם מתחת ל – 130 ממ"כ (תוצא טוב יותר בחולים ללא סוכרת). נמצאה ירידה מובהקת באי ספיקת כליות סופנית רק בחולי סוכרת אבל היא היתה גדולה יותר כאשר הושגה בהורדת לחץ הדם לפחות ל – 140 ממ"כ ללא כל השפעה טובה נוספת בערכי לחץ דם נמוכים מ – 140 ממ"כ. כל סוגי התרופות מורידים את הסיכון ה – CV לעומת טיפול בפלצבו בסוכרת ובאלו ללא סוכרת, אבל מעכבי ACE היו הסוג היחיד שהיה יעיל יותר בסוכרת מאשר ללא סוכרת. כל חסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין בהשוואה לסוגים האחרים היו יעילים במידה דומה במניעה CV באלו ללא סוכרת אבל באופן בינוני ומובהק  יותר בסוכרת.

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension: 10 – Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials.

J Hypertens. 2017 Jan 30. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
הסקירה והמטה-אנליזה הנוכחית היא הגדולה והמעודכנת ביותר בעיקר לגבי יעד הורדת לחץ הדם בסוכרת על פי המדידות במרפאה. ממצאים אלו תומכים בהמלצות עתידיות לגבי הטיפול התרופתי לגבי יעדי הורדת לחץ הדם והטיפול התרופתי המועדף בחולי סוכרת בפרט. ההמלצות מסוכמות כדלהלן:

  1. הטיפול להורדת לחץ הדם נועד להוריד את הסיכון למחלות CV בחולי יל"ד בנוכחות סוכרת או בהיעדרה.
  2. יעדי לחץ הדם הסיסטולי צריכים להיות גבוהים במידת מה בסוכרת מאשר בהיעדרה בין 130-140 ממ"כ בחולי סוכרת ונמוכים מ – 130 ממ"כ בחולים ללא סוכרת היות והורדת לחץ הדם הסיסטולי בחולי סוכרת במספר קטן של ממ"כ מתחת ל – 130 ממ"כ אינה מביאה תועלת נוספת (אם כי נראה שאינה מעלה את הסיכון ה – CV).
  3. ניתן להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל – 80 ממ"כ בסוכרת ובלי סוכרת אבל חלק גדול מהורדת הסיכון ה – CV בסוכרת נמצא בערכים בין 80 ל – 90 ממ"כ.
  4. ניתן להמליץ על הורדת לחץ הדם בחולי סוכרת גם כדי להוריד את הסיכון לאי ספיקת הכליות: עיקר התועלת להורדת הסיכון לאי ספיקת כליות סופנית קיימת דווקא בערכי לחץ דם גבוהים יחסית (מספר ממ"כ מעל 140 ממ"כ) אבל ערכים נמוכים יותר אינם מעלים את הסיכון לאי הספיקה. לא ניתן למצוא ראייה שהורדת לחץ הדם בחולים ללא סוכרת מורידה את הסיכון לאי ספיקת כליות אבל לא ניתן לשלול שעובדה זאת נובעת מסיכון נמוך לאי ספיקת כליות סופנית בחולים ללא סוכרת.
  5. כל סוגי התרופות הם יעילים ולכן ניתן להשתמש בהם בסוכרת וללא סוכרת והדעה שמופיעה בהנחיות לכלול חסמי המערכת רנין אנגיוטנסין (RAS) בין התרופות שניתנות בסוכרת נתמכת ע"י ראייה שמובאת במטה-אנליזה הנוכחית שלסוג זה של תרופות יש פעילות גדולה יותר במניעת אירועים CV בסוכרת. חסמי RAS הם היחידים עם ראייה של הורדה מובהקת בסיכון לאי ספיקת כליות סופנית בסוכרת בהשוואה לפלצבו (אם כי הראייה על יתרונם במניעת אי ספיקת כליות סופנית מעל יתר סוגי התרופות בהשוואה ישירה במחקרים אקראיים ומבוקרים היא חלשה).

מספר הערות שלי:

  1. במשך שנים רבות עד להנחיות האירופיות משנת 2013 יעד הורדת לחץ הדם היה מתחת ל – 130/80 ממ"כ (בהנחיות 2013 – מתחת ל – 140 ממ"כ) והיעד בחולי יל"ד ללא סוכרת היה מתחת ל – 140/90 ממ"כ. המטה אנליזה הנוכחית הופכת את היוצרות – יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי בסוכרת מסוג 2 הוא גבוה מיעד חולי יל"ד שהוא מתחת ל – 130 ממ"כ – יעד שקרוב מאד ליעד מתחת ל – 120 ממ"כ במחקר SPRINT בחולים ללא סוכרת ובניגוד מוחלט לממצאים אמנם הבלתי מובהקים במחקר ACCORD בחולי סוכרת. דבר זה נכון גם לגבי הורדת לחץ הדם הדיאסטולי.
  2. הממצא שערכי לחץ הדם הטובים ביותר למניעת אי ספיקת כליות סופנית בסוכרת נמצאים קצת מעל 140 ממ"כ מנוגדת לכל ההנחיות הקיימות כיום על ערכים נמוכים בהרבה. סביר להניח שהורדת לחץ הדם בחולים ללא סוכרת מורידה את הסיכון לאי ספיקת הכליות ונראה לי שמיעוט המקרים עם הפרעה זאת בחולים ללא סוכרת מסבירה את מסקנת המחברים שהראייה להשפעה טובה של הורדת לחץ הדם אינה קיימת במטה-אנליזה הנוכחית.
  3. כל ההנחיות שקיימות כיום ממליצות לכלול חסמי RAS למניעה ולטיפול בנפרופתיה סוכרתית. ראשית, לא היה ברור לי מדוע הראתה המטה-אנליזה עליונות של מעכבי ACE מעל ARBs. בדיון התברר שמרבית המחקרים עם חולי סוכרת בעיקר הקדומים יותר כללו טיפול במעכבי ACE וזה מה שהשפיע על התוצאות. שנית, הופתעתי לראות שמעט מאד מחקרי השוואה נערכו בין נוגדי RAS לבין סוגי תרופות אחרות וההמלצות לכלול נוגדי RAS בטיפול בסוכרת למניעת וטיפול בנפרופתיה סוכרתית נבעו רק מהשוואה לטיפול בפלצבו.

עם כל זאת תמיד צריך להיזהר ממסקנות של מטה-אנליזה.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה