האם קיימת הצדקה לשימוש בפוליפיל (polypill) למניעת אירועים קרדיו-וסקולריים באנשים בסיכון גבוה אבל ללא יל"ד או יל"ד קל? – מחקר HOPE-3

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 15/04/2016

מטרת מחקר HOPE -3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) היתה לבדוק את השפעת מינון מתון של סטטין חזק  – רוזובסטטין במינון של 10 מ"ג (ללא ניטור  רמת  השומנים) לעומת פלצבו, שילוב קבוע של ARB – קנדסרטן 16 מ"ג עם דיורטיקה – הידרוכלורתיאזיד 12.5 מ"ג (ללא יעד לחץ הדם) לעומת פלצבו ואת השילוב של שני הטיפולים לעומת פלצבו כפול במניעת אירועים קרדיו-וסקולריים גדולים באנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי בינוני (יחס מותן-ירך גבוה, HDL נמוך, כולסטרול גבוה במידה בינונית – 128 מ"ג/ד"ל בבסיס, מעשנים, הפרעה קלה בתיפקודי הכליות או חולי סוכרת שמאוזנים ע"י דיאטה). לחץ הדם הממוצע בבסיס היה 138/82 ממ"כ. במחקר נכללו 12,705 אנשים. התוצא הראשוני היה סך התמותה הקרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב ללא תמותה או שבץ מוחי ללא תמותה. התוצא השניוני כלל החייאה מדום לב, אי ספיקת לב ורה-וסקולריזציה. לאחר חציון מעקב של 5.6 שנים ירד לחץ הדם ב – 6.0/3.0 ממ"כ יותר בקבוצה הפעילה מאשר בבקרה. התוצא הראשוני אירע בקרב 260 משתתפים (4.1%) בקבוצה הפעילה ובקרב 279 (4.4%) בבקרה (לא מובהק). התוצא השניוני אירע בקרב 312 משתתפים (4.9%) ו – 328 בבקרה (על גבול המובהקות – p=0.51). שיעור נמוך יותר של התוצא הראשוני והשניוני לעומת הבקרה נמצא בתת- הקבוצה (הקבוצות אופיינו מראש בהתאם להיפותזה) שקיבלה טיפול פעיל בה ערכי לחץ הדם הסיסטולי היו בשליש העליון (מעל 143.5 ממ"כ). ההשפעות היו ניטראליות בשלישונים המרכזי והנמוך יותר.

Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016. April 2. [Epub ahead of print]

 

הערת פרופ' יודפת

תוצאות אלו שקשה להפרידם מהשפעה הנוספת של הסטטין שקיבלו המשתתפים הראו אמנם שטיפול בפוליפיל הוריד יותר את לחץ הדם לעומת בקרת הפלצבו אבל לא הראו שטיפול זה הוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי באלו עם סיכון בינוני באנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית בהם היה שיעור נמוך של חולי סוכרת (5.8%) והפרעה בינונית בתיפקודי הכליות (2.8%). כשליש מהמשתתפים סבלו מיל"ד וכ –22%  נטלו תרופות שגם להם היתה השפעה על התוצא הסופי עם סיכון מועט לתופעות לוואי כמו היפוטנסיה, סחרחורת והפרעה בתיפקוד הכליות. התוצא הסופי היה נמוך בהרבה מהתוצא הסופי של ACCORD ו – SPRINT והמחברים מניחים שניתן היה להשיג תוצאה טובה יותר אילו היו מורידים יותר את לחץ הדם. התוצא היחיד המובהק שהראה שהורדת לחץ הדם הורידה את סך האירועים הקרדיו-וסקולריים בין 24-28% היה באלו שלחץ דמם בבסיס היה מעל 143.5 ממ"כ. ממצאי המחקר הם בניגוד להיפותיזה ""כמה שיותר נמוך כך יותר טוב" ותומכים בקיום עקומת J לכל האירועים הקרדיו-וסקולריים פרט לשבץ מוחי בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל- 140.9 ממ"כ בשלישון העליון ומתחת ל –127.1 ממ"כ בשלישון התחתון של לחץ הדם בבסיס. כאמור לעיל, מחצית מהמטופלים שקיבלו טיפול ליל"ד קיבלו גם טיפול ע"י סטטין. לסטטין לא היתה השפעה על לחץ הדם אבל הוא השפיע על הורדת האירועים הקרדיו-וסקולריים בחולים אלו. מסקנתו של נשיא הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי היא  שקיים צורך לשקול מתן סטטינים לחולי יל"ד. מצד שני, שיעור ניתוחי הקטרקט היה גבוה באופן מובהק בזרוע לחץ הדם (3/8%  לעומת 3.1%) והיו יותר תסמינים בשרירים (5.8% לעומת  4.7%) ואילו שיעור הנשירות היה נמוך מעט מ – 1%. בעקבות ממצאי מחקר זה מתעוררות אצלי מספר שאלות: 1. האם מוצדק טיפול בסטטינים באנשים עם דרגת סיכון בינונית גם ללא יל"ד או לחץ דם סיסטולי מעל 120 ממ"כ (לפי ממצאי SPRINT) בהתאם לממצאי זרוע הסטטין במחקר HOPE-3 שבו נמצאה בתוצא הראשוני ירידה מובהקת (3.6% לעומת 5.0%) בתמותה הקרדיו-וסקולרית, באוטם שריר הלב ללא תמותה ושבץ מוחי ללא תמותה? 2. האם מוצדקת הנחייה לטיפול בסטטינים בכל חולי יל"ד? האם הטיפול בפוליפיל בהרכבו הנוכחי (ARB עם תיאזיד) הוא הטוב ביותר למניעה והאם שילוב של ACEI שלו השפעה כפולה על הורדת לחץ הדם (בגלל הברדיקינין) עם תרופה דמויית-תיאזידים כמו אינדאפאמיד ואולי גם עם אספירין במינון נמוך יהיה יעיל יותר גם באנשים עם סיכון בינוני ללא יל"ד לפי ההגדרות שקיימות כיום?

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה