האם ניתן לתרגם את תוצאות מחקר SPRINT לפרקטיקה היום יומית?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 15/04/2016

ב"חדשות" חודש אפריל השנה הבאתי ניסיון אירופי לתרגם את הערך של הורדת לחץ הדם מתחת ל – 120 ממ"כ במחקר SPRINT לערכים מעשיים במרפאה שלפי דעת המומחים הוא מתאים לערך מתחת ל – 140 ממ"כ. במאמר הנוכחי מתייחסים המחברים לכלל ההיבטים של מחקר SPRINT שבו נכללו אנשים מעל גיל 49 כאשר כשליש מהם היו מעל גיל 75 ופרט להוצאת חולי סוכרת, אלו עם שבץ מוחי קודם ואלו עם היפוטנסיה תנוחתית שירדה מתחת ל – 110 ממ"כ, נכללו גם חולים עם מחלה קרדיו-וסקולרית או עם הפרעה בתיפקודי הכליות. המחברים מעלים 7 שאלות רלבנטיים למחקר SPRINT ואתייחס ל – 5 מהן שמכוונות לרופאים:

  1. למי מכוונת הורדת לחץ הדם מתחת ל – 120 ממ"כ?

לשאלה זאת 2 היבטים: האם ניתן ליישם תוצאות המחקר לפרקטיקה והאם קיימים משאבים כדי ליישמם. מהמחקר הוצאו אנשים שלחץ הדם הסיסטולי היה פחות מ – 130 ממ"כ תוך נטילת עד 3 תרופות וכן אלו עם לחץ דם סיסטולי מעל 170 ממ"כ כי הסיכוי שלהם להוריד את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ הוא קלוש. התוצאות הטובות ביותר והברורות היו בקשישים מעל גיל 74, בגברים, באלו ללא מחלת כליות כרונית וללא עבר קרדיו-וסקולרי. מצד שני, התוצאות היו פחות טובות באלו מתחת לגיל 75, בנשים, בשחורים ובאלו עם מחלת כליות כרונית בהשוואה לטיפול הסטנדרטי ורווחי בר-סמך בחישוב יחס הסיכון כלל 1.0 כך שלא כ"כ בטוח שהורדה נמרצת של לחץ הדם היא תועלתית. יתרה מכך, ההשפעה הטובה והמובהקת נמצאה בשלישון לחץ הדם בבסיס מתחת ל – 132 ממ"כ אבל בשלישון האמצעי ((>132 and <145 mmHg והגבוה (מעל 146 ממ"כ) לא היתה מובהקת.

  1. האם יש חשיבות לשיטות מדידת לחץ הדם להשגת היעד הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ?

קיים קושי לבצע את שיטת מדידת לחץ הדם האוטומאטית ב – SPRINT ללא נוכחות אדם מהצוות בחיי היום יום וגם לא נבדק כיצד לתרגם זאת למדידות בבית. שיטה זאת ביחד עם ממוצע לחץ דם סיסטולי של 121 ממ"כ שהושג ע"י הטיפול הנמרץ מראה שבשיעור ניכר מאלו שהיו בטיפול נמרץ היה לחץ הדם מעל 120 ממ"כ. גם מדידות בבסיס של לחץ הדם לא הושוו למדידות ב – ABPM ולכן למרות שיטת המדידה אין לשלול השפעת ערפלנים שקיימים במרפאה. (בתת קבוצה של המשתתפים בוצע ABPM והתוצאות יוצגו בכנס הבא של החברה האמריקאית ליל"ד).

  1. האם יעד הטיפול במרפאה הוא לחץ דם סיסטולי של 120 ממ"כ או האם הנחיות בעתיד יציעו מטרה שונה?

המחברים מניחים שיעד העתיד של לחץ הדם הסיסטולי במרפאה יהיה סביב 130 ממ"כ ועדיין לא ברור האם זה יכלול גם אי ספיקת כליות וסוכרת בגלל התוצאות הלא מובהקות במחקר ACCORD. לא ברור גם אם ההנחיות הבאות יציעו שימוש במדי לחץ דם אוטומאטיים (עם יעד של 120 ממ"כ) או מכשירים אוסצילומטריים רגילים שיציעו יעד של 130 ממ"כ. הם אינם מתייחסים בשלב זה למדידות בבית או ל – ABPM.

  1. כיצד אוכל להגיע ליעד הסיסטולי בחולים שלי?

זה לא קל להגיע ללחץ דם סיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ. ראשית יש להתחיל בשיפור הרגלי החיים.שנית, לא רצוי להגיע בטיפול בתרופה ראשונה למקסימום המינון אלא בכל שילב לא לעבור את מחצית מקסימום הטיפול.

  1. האם יש חשיבות לסוגי התרופות כדי להגיע ליעד של 120 ממ"כ?

אין חשיבות לסוג התרופות אבל במחקר SPRINT המליצו על תרופות שהראו תוצאות קרדיו-וסקולריות טובות וחזקות כמו דמויי-תיאזידים (הרוב השתמשו בכלורתאלידון שהוא עדיף על HCTZ), CCBs, ACEIs או ARBs.

Sica DA, Phillips RA, White WB, Bisognano JD, Townsend RR, ‘Translational’ Medicine: Transforming SPRINT findings into clinical practice, J Am Soc Hypertens, 2016, March, [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

ברור לכל, שמבחינה מעשית לא ניתן כיום ליישם את שיטת בדיקת לחץ הדם במרפאה שבוצעה במחקר SPRINT. אם כבר מאמצים את השיטה ומציידים את כל המרפאות במכשירים אלו היה כבר עדיף לנטר את לחץ הדם במרפאה למשך מספר שעות כפי שמציעות ההנחיות הבריטיות משנת 2011. לא ברור גם האם בשיטה זאת ניתן לאבחן יל"ד ממוסך. המחברים מציינים שאין כל נתונים לגבי יעדי הורדת לחץ הדם בניטור אמבולטורי או במדידה ביתית. זאת באמת בעייה היות ועד היום קיים רק מחקר גדול אחד IDHOCO ועוד מספר קטן של מחקרים יפאניים שעסקו בנושא זה. ישנם מספר מטופלים שלי שבמדידה ביתית מורידים את לחץ הדם הסיסטולי (מרביתם עם יל"ד סיסטולי בדיד) עד 100 ממ"כ או אפילו פחות ואיני יודע לומר להם האם ממצאים אלו הם טובים או אולי מסוכנים. אני מעדיף ליתר ביטחון להקטין את הטיפול התרופתי מתוך אינטואיציה בלבד אבל אינטואיציה אינה רפואה מבוססת ראיות. אני מצפה לראות האם תהיה איזו התייחסות לנושאים אלו בכנס יוני של החברה האירופית ליל"ד שתתקיים בפאריס.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה