ה- American Heart Association הוציאה הנחיות מעודכנות לטיפול ביל"ד עמיד לטיפול שמוגדר כלחץ דם שווה או מעל 130 ממ"כ למרות טיפול ב – 3 תרופות (שבדרך כלל כוללות CCB, מעכב RAS ודיורטיקה) או לחץ דם שמאוזן ע"י 4 תרופות. אישור אבחנה מצריך בדיקת הדבקות בטיפול התרופתי, שלילת השפעת "החלוק הלבן" (ע"י מדידה מחוץ למרפאה) ואם הדבקות תקינה, יש לברר את תרומתם של גורמים שקשורים בסגנון החיים, בשימוש בתרופות אחרות שמפריעות ליעילות הטיפול התרופתי, בסקר לגורמים משניים ובהערכה של פגיעות באברי מטרה. ההנחיות מתייחסות גם לשינה ולהפרעות בה וכן לשינוי הטיפול התיאזידי מ – HCTZ ל – לכלורתאלידון שאין בארץ ולאינדאפאמיד שנמצא בארץ כאחד הטיפולים ביל"ד עמיד לטיפול.
ההנחיות מתייחסות גם למספר נושאים קליניים שקשורים ביל"ד עמיד לטיפול:
| נושאים | טיפול מוצע |
| איזון הנפח, פתרון בצקת | תיאזיד – פאמיד, דיורטיקת הלולאה |
| מהירות הדופק אינה מאוזנת | חסמי בטא, חסמי אלפה/בטא, וראפאמיל, דילתיאזם |
| רמות נמוכות של רנין ואלדוסטרון | תזונה דלת מלח, מניעת עבודת לילה, אמילוריד |
| רנין נמוך, רמה תקינה עד תקינה -גבוהה | נוגד קולטני המינרלקורטיקואידים |
| האם חציית המינון משפרת את המינון? | יש להעריך את דפוסי לחץ הדם בבית וב – ABPM |
| הדבקות בטיפול אינה ברורה | יש להתחיל בשיטות ישירות ובלתי ישירות לבדיקת אי הדבקות, אם קיים חסר מלא או חלקי בדבקות יש לדון על כך עם המטופל ובני משפחתו |
| דפוס תגובת לחץ הדם לטיפול מחוץ לביקור אצל הרופא | יש לבדוק השפעת ארוחות על לחץ הדם, משך השפעת התרופה, הקשר של לחץ הדם לתופעות לוואי מחוץ למרפאה |
| הפרעות נשימה בשינה, חרדה גדולה בגלל שונות גדולה בלחץ הדם | יש להתחיל בשיטות לא תרופתיות ביחד או לבד מהטיפול ביל"ד |
Carey RA, Calhoun DA, Bakris GL, et al on behalf of the American Heart Association Professional/Public Education and Publications Committee of the Council on Hypertension; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Genomic and Precision Medicine; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 1918 Sep 18, Epub ahead of print]
https://www.seh-lelha.org/wp-content/uploads/2018/09/Hipertension-resistente-AHA.pdf
הערת פרופ' יודפת
הנחיות אלו מוסברות בצורה מפורטת כולל הרקע המדעי לכתיבתם. אין לי מה להוסיף אבל עניין אותי מה הסיכום העכשווי לפרוצדורות הלא תרופתיות לטיפול ביל"ד עמיד לטיפול.
דנרבציה של עצבי הכליות
המחקר הראשון הפרוספקטיבי שהיה מבוקר-זיוף SYMPLICITY HTN-3, הראה השפעה קטנה או ללא כל השפעה ע"י הדנרבציה באוכלוסייה עם עמידות קשה לטיפול. הכישלון העלה מספר שאלות מתודולוגיות כולל שינויים בהתנהגות החולים בדבקות לטיפול הרב- תרופתי ודנרבציה בלתי מספקת בגלל בעיות טכניות של הצנתר. בעיות אלו הביאו לפיתוח של צנתרים חדשים לביצוע דנרבציה טובה יותר. נתונים ממחקרי חיות הראו בברור שקיימת ירידה ב"עודף" (spillover) של נוראדרנלין ובלחץ הדם ע"י הדנרבציה. בעיבודים לאחר מעשה של SYMPLICITY HTN-3 התברר שלחץ הדם ירד בחולים עם אבלציה מלאה יותר לעומת אלו עם אבלציה חלקית. במחקר DENERHNT (Denervation for Hypertension) נמצאה ירידה מובהקת של לחץ הדם הסיסטולי במשך היום ב – ABPM (מינוס 5.9 ממ"כ) בחולים עם 3 תרופות שהוקצו אקראית לדנרבציה לעומת טיפול ב – 4 תרופות. נתונים אחרונים ממחקר SPYRAL HTN-OFF MED בו השתמשו בצנתר אחר שגורם לדנרבציה גדולה יותר הראו שקיימת ירידה מובהקת בלחץ הדם אלא שהמטופלים לא סבלו מיל"ד עמיד לטיפול ולכן תוצאות אלו מייצגות רק את הוכחת העיקרון של תפקיד העצבים הסימפתטיים ביל"ד.
הפעלת הבארו-רצפטורים של הקרוטיד
בשיטה זאת משתילים מחולל פעימה ליד הסינוס הקרוטידי. גירוי הקולטנים מאותת למוח כדי לתזמר תגובה רבת-מערכות בתוכו להפרעות שקשורות בפעילות סימפתטית מוגברת כמו יל"ד, אי ספיקת לב והפרעות קצב. גירוי זה גורם לירידה בפעילות הסימפתטית ולפעילות ואגלית. כתוצאה קיימת ירידה במהירות הדופק, הורדת מתח שריר הלב לאחר התכווצות, שיפור בזמן מילוי החדר השמאלי, ירידה בעומס הלבבי ובדרישת האנרגיה, הרחבת העורקים, ושיפור בזרימת הדם בכליות שמגביר את הדיורזיס. ניתן לכייל את מידת הגירוי לתקופות סביב 4 דקות בהתאם לדרישה ההמודינמית. המחקר האקראי RH410 נכשל אם כי הוא היה יעיל ובטוח. ה – MobiusHD carotid bulb expansion device הוא מכשיר קטן שמושתל תוך-כלי ופועל ע"י מתיחת עורק התרדמה בפקעת ומפעיל בארו-רצפטורים להורדת לחץ הדם. המחקר האירופי CALM-FIM_EUR411 שהסתיים לאחרונה הראה ששיטה זאת מורידה את לחץ הדם עם בטיחות טובה. תוצאות מחקר CALM-FIM_US,412 שנמשך בארה"ב יפורסמו בעוד כשנה – שנתיים.