האם קיימים שינויים משמעותיים בהנחיות החדשות ליל"ד של החברה האמריקאית לסוכרת?

ההמלצות להגדרה, בדיקת סקר ואבחנת יל"ד בחולי סוכרת הן:

• יש למדוד את לחץ הדם בכל ביקור קליני רוטיני. יש לבצע מדידות רבות (עם התאמת רוחב השרוול) כולל בימים נפרדים בחולי סוכרת שלחץ דמם במרפאה שווה או מעל 140/90 ממ"כ. (דרוג B).
• יש למדוד את לחץ הדם בבית (באם המדידות לא בוצעו בחדר נפרד באופן אוטומטי) כדי לזהות יל"ד של החלוק הלבן. (דרוג B).
• יש לבצע מדידות לחץ הדם ע"י שינויי תנוחה בעיבוד הראשוני של יל"ד ומדי פעם במעקב או, כאשר קיימים תסמינים של היפוטנסיה אורתוסטטית או שידוע על קיום מצב זה (דרוג E).

בדיון בנושא קיימת תוספת שבה מדידות לחץ הדם בבית נועדות לא רק לשלילת קיום יל"ד של החלוק הלבן אלא גם של יל"ד ממוסך בעוד שהמדידות במרפאה תקינות וגם קיימת אפשרות לביצוע ABPM. נוירופתיה אוטונומית סוכרתית או צמצום הנפח יכולים לגרום להיפוטנסיה אורתוסטטית (ירידה סיסטולית של 20 ממ"כ ודיאסטולית של 10 ממ"כ במעבר מישיבה או משכיבה לעמידה תוך 3 דקות) שיכולה להחמיר ע"י טיפול תרופתי ליל"ד וקשורה בסיכון מוגבר לתמותה או לאי ספיקת לב. במקרה זה יש לשקול מתן הטיפול לפני השינה ויש לשקול בעיקר להפסיק טיפול בחסמי אלפה ודיורטיקה. כמו"כ להמליץ על גרביים מיוחדות.

יעדי הורדת לחץ הדם

• יעד הורדת לחץ הדם במרבית חולי הסוכרת עם יל"ד הוא נמוך מ – 140 ממ"כ סיסטולי ו – 90 ממ"כ דיאסטולי (דרוג A).
• יעדים נמוכים יותר כמו 130/80 ממ"כ יכולים להתאים לחולים עם סיכון CV גדול אם ניתן להשיגם ללא הכבדה ע"י טיפול מופרז. (דרוג B).

החוקרים מסתמכים בהנחיתם בעיקר על תוצאות מחקר ACCORD שבו לא נמצא שהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ בחולי סוכרת היתה יעילה יותר בהורדת שיעור המשלב של אירועי אוטם שריר הלב, שבץ מוחי או תמותה CV בהשוואה להורדת לחץ הדם מתחת ל – 140 ממ"כ והיתה מלווה בעלייה בתופעות הלוואי כמו היפוטנסיה, הפרעה באלקטרוליטים ועלייה ברמת הקראטינין. נמצאה אמנם ירידה מובהקת של 41% באירועי השבץ המוחי. בנוסף, הן במחקר זה והן במחקר SPRINT שלא כלל חולי סוכרת בוצעה מדידת לחץ הדם באופן אוטומטי ללא נוכחות איש מצוות רפואי. למרות כל זאת, הם חוזרים להמלצות הקודמות שרק במקרים בהם קיים סיכון CV גדול ניתן לנסות בזהירות הורדת לחץ הדם מתחת ל – 130/80 ממ"כ.

ניהול סגנון חיים

• התערבות בסגנון החיים במטופלים עם ערכי לחץ דם מעל 120/80 ממ"כ כוללת ירידה במשקל, תזונת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ירידה בצריכת מלח וצריכה מוגברת של אשלגן, ירקות ופירות. צריכה מתונה של אלכוהול ופעילות גופנית מוגברת.

טיפול פרמקולוגי

• בחולים עם ערכי לחץ דם במרפאה שווים או גבוהים מ – 140/90 ממ"כ יש לטפל תרופתית להשגת יעדי לחץ הדם בנוסף לטיפול בסגנון החיים (דרוג ההמלצה A).
• במטופלים עם לחץ דם במרפאה שווה או מעל 160/100 ממ"כ בנוסף לטיפול בסגנון חיים יש להתחיל מיד בטיפול משולב של שתי תרופות או בתרופה משולבת שהראו שהן מורידות את האירועים ה – CV בחולי סוכרת (דרוג A).
• על הטיפול התרופתי ביל"ד לכלול סוגי תרופות שהראו שהן מורידות את האירועים ה – CV בסוכרת: ACEIs, ARBs, דיורטיקה דמוית-תיאזיד או CCBs. טיפול רב-תרופתי נחוץ בדרך כלל להשגת יעדי לחץ הדם (כמובן, לא שילוב של ACEIs עם ARBs) (דרוג A).
• טיפול הקו הראשון המומלץ הוא ע"י ACEI או ARB במינון המרבי הנסבל בחולי סוכרת ויחס אלבומין/קראטינין שווה או מעל 300 מ"ג/ג קראטינין (דרוג A) או 30-299 מ"ג/ג קראטינין (דרוג B). יש לנסות סוג תרופה שני אם סוג אחד אינו נסבל (דרוג B).
• יש לבצע ניטור של רמת האשלגן ו – eGFR בנסיוב בחולים שמטופלים ב – ACEIs, או ARBs או דיורטיקה (דרוג B).
• יש לבצע ניטור של רמת האשלגן ו – eGFR בחולים מטופלים ב – ACEI, ARB או דיורטיקה (דרוג B).

לא נכללה המלצה מפורשת על שילוב של ACEI או ARB עם CCB היות וקיים רק מחקר אחד (ACCOMPLISH) בו נמצאה יעילות גדולה יותר בהורדת האירועים ה – CV והתמותה ע"י שילוב זה לעומת שילוב של ACEI עם דיורטיקה.

חולי סוכרת כבר עם מיקרואלבומינוריה נמצאים בסיכון למחלת כליות מתקדמת לכן הטיפול הייחודי במקרים אלו הוא ע"י ACEIs או ARBs שמעכבים בשני סוגי הסוכרת את ההידרדרות בתיפקודי הכליות לעומת טיפול בפלצבו. לא נמצאה השפעה טובה יותר על התוצא ה – CV ע"י שני סוגי תרופות אלו בחולי סוכרת ללא הפרשת חלבון. בחולי סוכרת עם מחלת כליות כרונית קיימת עלייה בסיכון להיפרקלמיה בחולים עם eGFR מתחת ל – 45 מ"ל/דקה או רמת אשלגן של 4.5 מאק/ל כאשר החולה מטופל גם בדיורטיקה. יתרה מכך, השילוב של ירידה ב – eGFR ועלייה ברמת האשלגן יכולה להעלות את הסיכון להיפרקלמיה פי 8 אם מוסיפים ACEI, ARB או ספירונולקטון. בירידת eGFR מתחת ל – 30 מ"ל/דקה אין לתת דיורטיקה דמוית-תיאזיד אלא רק מעכב הלולאה ארוך-טווח.

יש  צורך להיות ערים למצב הנפח ומניעת צמצום הנפח בחולים שמטופלים ב – ACEI או ב – ARB כדי למנוע ירידה ב – eGFR להורדת הסיכון לפגיעה חדה בכליות ולעלייה ברמת האשלגן.

במטה-אנליזה של מחקרים קליניים נמצא שנטילת התרופה לפני השינה יעילה יותר אמנם במידה קטנה על נטילתה בבוקר ונראה גם בשיפור הפרוגנוזה ה – CV ואם החולה מטופל במספר תרופות יש להעביר לפחות תרופה אחת לפני השינה.

ניטור

• יש לבצע מדידות לחץ הדם בבית בחולי סוכרת מטופלים תרופתית כדי לעודד מעורבות החולה בטיפול והיענות טובה יותר (דרוג B).

מדידת לחץ הדם בבית פרט לשיפר ההיענות קשורה גם בהורדת גורמי סיכון CV. קיימות עובדות שמדידת לחץ הדם בבית היא מדוייקת כמו ABPM במשך 24 שעות ויכולה להיות בקורלציה טובה יותר עם הסיכון ה – CV מאשר מדידות במרפאה.

החשש שאינסולין יכול להעלות את לחץ הדם בגלל כיווץ העורקים לא הוכח במחקר ORIGIN בחולי סוכרת מסוג 2 או בקדם-סוכרת.

הטיפול במעכבי SGLT-2 מוריד את לחץ הדם ב – 3-5/1-2 ממ"כ והטיפול באגוניסט  לקולטני GLP-1 קשור בירידה של 2-3/0-1 ממ"כ.

קיימות גם הנחיות למקרים של יל"ד עמיד לטיפול ויל"ד בהריון בחולות סוכרת (אין צורך בכל טיפול בערכים נמוכים מ – 160/105ממ"כ ויעד הטיפול באלו שמטופלות בין 120-160/80-105 ממ"כ).

התייחסות מיוחדת יש לקשישים מגיל 65 ומעלה שחלקם הגדול עם מחלות נלוות ועם תרופות מרובות. בחולים שנמצאים בכושר טוב יש לטפל כמו במבוגרים צעירים יותר. באלו עם איבוד העצמאות או עם מגבלות תיפקודיות כמו אלא שזקוקים לעזרה בפעילות היום יומית (שבריריים) יש לשקול יעדי לחץ דם גבוהים יותר (כמו בין 145-160 ממ"כ) ויש להפחית בטיפול עם לחץ דם סיסטולי נמוך מ – 130 ממ"כ או באלו עם היפוטנסיה תנוחתית. בחולים שלחץ הפעימה שלהם גדול מ – 60 ממ"כ יש לשקול ביצוע ניסיון להגיע ליעד הטיפול לעומת הסיכון להורדת לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל – 65-70 ממ"כ שיכול להעלות את הסיכון למחלה כלילית, תמותה או תופעות לוואי CV אחרות. יש לשים לב שטיפול בחסם בטא יכול למסך סימני היפוגליקמיה.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40:1273-1284.

הערת פרופ' יודפת

אין ספק שנעשתה בהנחיות אלו עבודה משולבת של מומחים לסוכרת וליל"ד והן מעודכנות לגבי כל המחקרים בשטח זה שפורסמו לאחרונה. מה שמפריע לי היא העובדה שהאמריקאים אינם מוכנים בשום אופן לוותר על איזון לחץ הדם ע"י ביקור אצל רופא במרפאה ולא להיעזר בקיום תקשורת רופא-חולה בכל האמצעים הקיימים כיום. ההנחיות מתייחסות בפעם הראשונה למדידות לחץ הדם בבית. הם גם מציינים שהמדידות האלו עדיפות מבחינת איתור וטיפול בלחץ הדם וההשפעה הפרוגנוסטית מאשר המדידות במרפאה אבל אין כל התייחסות לשיטת מדידות לחץ הדם בבית – כמה מדידות, בבוקר בערב וכמה ימים. הם מציינים שלחץ דם תקין בבית הוא נמוך מ – 135/85 ממ"כ (יעד ללא כל ראיות מחקריות) אבל אין כל ניסיון להמליץ על יעדי לחץ דם בשיטה זאת – מהו יעד הורדת לחץ הדם שמקביל להורדה אפשרית של  יעד מתחת ל – 130/80 ממ"כ במרפאה? באותה מידה מהו יעד הורדת לחץ הדם בבית בקשישים מתחת ל – 145-180 ממ"כ ועוד. נראה שנצטרך לחכות עוד תקופה ארוכה שהאמריקאים יתחילו להתייחס גם לאפשרות שניתן לטפל בלחץ הדם עם ובלי סוכרת גם בהסתמכות על מדידות בבית כמובן במידה שהם אמינות והשימוש בהם יעשה רק במכשירים שעברו תיקוף.