האם צריכה נמוכה של מלח קשורה בירידה בתמותה מכל סיבה? – מעקב חציוני של 24 שנים של מחקר TOHP

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/09/2016

מטרת המחקר האמריקאי היה לבדוק את הקשר בין מדידות מדויקות של צריכת נתרן (ע"י מדידת הפרשתו בשתן) לבין התמותה ארוכת הטווח. נכללו בעיבוד שני מחקרים של TOHP (Trials of Hypertension Prevention), שלב I מ – 1987 עד 1990 לאורך 18 חודשים ושלב II מ – 1990 ועד 1995 למשך 36 חודשים בו נעשתה התערבות לצריכה מופחתת של מלח. במחקר נערכו 7 מדידות בתקופות שונות של דגימות של 24 שעות שנאספו מחולים עם קדם-יל"ד בגיל 30 עד 54. נתוני התמותה לאחר סיום שני השלבים נאספו  מרישום התמותה הלאומי לאחר מעקב חציוני של 24 שנים. במעקב אירעו 251 מקרי תמותה מקרב 744 משתתפים בשלב I ו – 2,382 משלב II שהוקצו אקראית לצריכה מופחתת של נתרן. תוצאות אלו מראות ירידה שאינה מובהקת של 15% בסיכון בקבוצת ההתערבות הפעילה. במעקב אחרי 2,974 משתתפים שלא הוקצו להתערבות פעילה אירעו 272 מקרי תמותה. נמצא קשר קווי ישיר ומובהק בין צריכת הנתרן  לתמותה עם יחס סיכון (מגמה בלבד) של 0.75 לצריכה מתחת ל-  2,300 מ"ג/24 שעות, 0.95 לצריכה בין 2,300 עד מתחת ל –   3,600 מ"ג, 1.00 לצריכה של 3,600 עד מתחת ל – 4,800 מ"ג ו – 1.07 לצריכה שווה או מעל 4,800 מ"ג ועם יחס סיכון מובהק של 1.12 לצריכה של 1.000 מ"ג. לא נמצאה כל ראייה לקיום של עקומת J או יחס שאינו קווי. יחס הסיכון בעליית יחידה אחת ביחס נתרן/אשלגן היה מובהק – 1.13.

Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium intake and all-cause mortality over 20 years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol 2016;68:1609-1617.

הערת פרופ' יודפת

הדעה שצריכת מלח גורמת נזק התחילה רק בשנת 1980 אבל הדיווח הראשון על טיפול בצמצום צריכת מלח ביל"ד חמור פורסם רק בשנת 1948. במחקר הגדול הבין לאומי INTERSALT דווח על קשר חלש בין הפרשת שתן ולחץ הדם (0.94/0.03 ממ"כ/1 גרם של נתרן).תוצאות אלו לא שוחזרו במחקר סקוטי גדול שפורסם באותה שנה.יתרה מכך, הממצא המובהק ב – INTERSALT נשלל לאחר שהוצאו ממנו 4 אוכלוסיות פרימיטיביות (כמו אינדיאנים ושבטים מאפריקה). במחקר הגדול PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological) נמצא קשר לא-קווי בין עלייה בצריכת הנתרן ולחץ הדם עם קשר גדול יותר באנשים עם צריכה גדולה של נתרן ונמוכה באשלגן או בחולי יל"ד. תוצאות שני מחקרים שפורסמו בסוף שנת  1990: TONE (Trial of Nonpharmacologic Interventions in Elderly) ו – TOHP-II (Trials of Hypertension Prevention II) נמצא שהתערבות לשינו הרגלי התזונה יכולה להביא לירידה ממוצעת של 1 גרם נתרן ביום עם ירידה מתונה בלחץ הדם (1.2/07 ממ"כ במחקר TOHP –II לאחר 36 שבועות) כאשר בשניהם היתה מטרת הורדת צריכת הנתרן מתחת ל – 1.8 גרם ליום שלא הושגה באף אחד מהם למרות התקווה ששינוי הרגלי התזונה יביאו גם לצריכה מוגברת של פירות ומופחתת של מאכלים מעובדים.

תוצאות מחקר DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) שפורסמו בשנת 2001 הראו ירידה בלחץ הדם ע"י צריכה מופחתת מאד של נתרן (מתחת ל – 1.5 גרם ליום במשך 30 יום) השפיעו על חלק גדול מההנחיות לטיפול ביל"ד למרות שתוצאות אלו לא הושגו במחקרי TONE ו – TOHP וללא עדות על ההשפעה הקרדיו-וסקולרית באוכלוסייה הכללית.

כיוון הפוך להנחיות אלו נמצא בתוצאות של מחקרים פרוספקטיביים שפורסמו בשנים 2011 ו – 2014 שהראו שצריכה מופחתת של נתרן מעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי והתמותה בהשוואה לצריכה מתונה. במטה-אנליזה שפורסמה בשנת 2014 נמצאה עלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בצריכה נמוכה של נתרן מתחת ל – 2.7 גרם ליום וגבוהה מ – 5.0 גרם ליום.

בפירסום הנוכחי של מחקר TOHP לא נמצא כל הבדל מובהק בשיעור התמותה בהשוואה האקראית בין קבוצת ההתערבות לצריכה מופחתת של מלח לבין הבקרה. בעיבוד התצפיתי השני לא נמצא שקיימת עקומת J בקשר בין צריכת נתרן (ויחס נתרן/אשלגן) לבין התמותה מכל סיבה. מספר המשתתפים הקטן ומספר אירועי התמותה המעטים (בעיקר בקבוצה עם מיעוט צריכת נתרן) אינה מאפשרת עיבוד אמין על הקשר בין צריכת נתרן ושיעור התמותה. במאמר המערכת שנכתב ע"י חוקרים קנדיים ובראשם Salim Yusuf הם מסכמים שאף אחד מהעיבודים במחקר זה אינו מספק ראיות מוצקות לתמיכה בקיום עקומת J בצריכה נמוכה של נתרן, (בעיקר, ששיעור התמותה היה נמוך באופן מובהק ברמה נמוכה של צריכת נתרן ליום – 4.5 גרם ליום שהוא סף דומה במחקרים הפרוספקטיביים) ביחד עם הראייה לעליית הסיכון של אוטם שריר הלב ואי ספיקת לב בצריכת נתרן מתחת ל – 2.9 גרם ליום.. העיבודים של מחקרי YOHP ושל מקרי העוקבה הפרוספקטיביים תומכים בצריכה מופחתת אבל מתונה של נתרן באנשים שצורכים תזונה עתירת-מלח. מצד שני, ההשפעה האפסית של צריכה נמוכה של נתרן על התמותה מוסיפה לחוסר הבהירות ההולך וגובר על ההשפעה הבריאותית של צריכה נמוכה של נתרן. נצטרך למחקרים גדולים, אקראיים ומבוקרים על הסיכון הקרדיו-וסקולרי והתמותה בצריכה נמוכה לעומת צריכה מתונה של נתרן.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה