האם להוריד את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ? הויכוח בין נציגי חוקרי SPRINT לבין נציגי חוקרי HOPE-3

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/09/2016

הויכוח בין נציגי חוקרי SPRINT שטוענים שיש להוריד את לחץ הדם הסיסטולי במרפאה מתחת ל – 120 ממ"כ לבין נציגי חוקרי HOPE 3 שטוענים שיש להוריד את לחץ הדם הסיסטולי סביב 130 ממ"כ. כידוע ב – SPRINT נכללו אנשים בגיל 50 ומעלה עם לחץ דם סיסטולי בין 130-180 ממ"כ (מטופלים ולא מטופלים) עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה כולל חולים עם מחלת כליות כרונית ומחלה כלילית (ללא חולי סוכרת או אירוע מוחי קודם) ומדד הסיכון של פרמינגהם ל – 10 שנים היה 20%. הטיפול הנמרץ הוריד את לחץ הדם כ- 15 ממ"כ  יותר לעומת הורדתו בטיפול הסטנדרטי וכתוצאה מכך נמצאה ירידה מובהקת ב – 31% בנקודת הסיום הקרדיו-וסקולרית ו – 33% בתמותה מכל סיבה בכל קבוצות הגיל כולל אלו מעל גיל 75 גם באלו  שהיו שבריריים כבר בבסיס. ה – NNT למשך 3.26 שנים היה 61 למניעת נקודת סיום אחת בכלל המשתתפים, 28 למניעה אחת של נקודת הסיום בקרב 28 באלו מעל גיל 75, 9 למניעת מקרה אחד של תמותה בכלל המשתתפים ו – 41 למניעת מוות אחד בקשישים. זה נכון שתופעות הלוואי היו שכיחות יותר בקבוצת הטיפול הנמרץ (4.7% לעומת 2.5%). הם מזכירים שבמחקר ACCORD נמצאה ירידה מובהקת של 41% בשבץ מוחי ע"י הטיפול הנמרץ לעומת הטיפול הסטנדרטי ואילו ב – SPRINT נמצאה ירידה לא מובהקת של 11% באירועי השבץ המוחי. ההסבר שלהם להיעדר הירידה המובהקת בשבץ המוחי כולל 1. אי הכללה של חולים עם עבר של שבץ מוחי או TIA, 2. כצ'אנס, 3. בשיעור הנמוך של שבץ מוחי במחקרם. את השוני בתוצאות בין ACCORD ל – SPRINT הם מסבירים בהבדלים  הגדולים בתיכנון המחקרים (ב –   SPRINTכידוע , נעשו המדידות בחדר נפרד עם מדידות אוטומטיות ללא נוכחות איש מהצוות הרפואי), באינטראקציות של הטיפול או בגלל צ'אנס. בסיכום הם מציינים שמחקר SPRINT מביא נתונים חשובים על היעילות והבטיחות של איזון לחץ הדם הסיסטולי ע"י טיפול נמרץ בחולים קשישים עם סיכון גבוה. נשאלת השאלה לגבי התאמת ממצאי מחקר זה לחולי יל"ד עם סיכון גבוה שלא נכללו בו כמו חולי אי ספיקת לב, יל"ד משני, מחלת כליות כרונית חמורה וקשישים במוסדות, או לאוכלוסיות עם סיכון CV נמוך יותר (מתחת ל – 50 או מעל עם מדד הסיכון ל – 10 שנים מתחת ל – 15%). היעדר של נתונים ממחקרים קליניים על היעילות או הנזק להורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ בקבוצות אלו אינו מאפשר הרחבת ממצאי SPRINT לאוכלוסיות גדולות עם יל"ד ומשאיר לנו את השיקול הקליני ולהנחיות עתידיות.

Oparil S, Lewis CE. Should patients with cardiovascular risk factors receive intensive treatment of hypertension to < 120/80 mmHg target?: A protagonist view from SPRINT. Circulation. 2016 Sep 12. [Epub ahead of print]

חוקרי HOPE-3 מתייחסים בתחילה למחקר ACCORD שבו לא נמצאה ירידה מובהקת בנקודת הסיום הראשונית (תמותה CV, אוטם שריר הלב או שבץ מוחי) ולא במשנית כולל אי ספיקת לב וכל האירועים הכליליים פרט לירידה מובהקת באירועי השבץ המוחי שמספרם היה נמוך וזאת למרות הורדת לחץ הדם ב – 14.2/6.1 ממ"כ בטיפול הנמרץ לעומת הסטנדרטי. גם במחקר השניוני למניעת שבץ מוחי תת- קליפתי (SPC3) לא נמצא כל הבדל מובהק בנקודת הסיום הראשונית (שבץ מוחי חוזר) או השניוני (שילוב של אוטם שריר הלב ותמותה וסקולרית) בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 130 ממ"כ לעומת הורדת לחץ הדם בין 130-149 ממ"כ למרות פער של 11 ממ"כ לטובת הטיפול הנמרץ. למרות כל התוצאות המרשימות של מחקר SPRINT לא נמצאה ירידה מובהקת באוטם שריר הלב ובשבץ מוחי ע"י הטיפול הנמרץ בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ. ממצאי מחקר SPRINT מעלים מספר בעיות: 1.מידת התועלת עלולה להיות מוגזמת בגלל ההפסקה המוקדמת של המחקר. לאחר תיקנון להטייה פוטנציאלית זאת ה – RRR באירועים ה – CV הגדולים הוא סביב 15% שהוא קרוב לממצאים במחקרים קודמים. 2. חוסר ההשפעה על הירידה באירועי אוטם שריר הלב ובעיקר של אירועי השבץ המוחי היא מפתיעה היות והורדת לחץ הדם מורידה את אירועי השבץ המוחי דווקא בהורדה נמרצת של לחץ הדם. גם התרומה העיקרית להורדת נקודת הסיום נבעה מהורדת אי ספיקת הלב שיכולה לנבוע משימוש נרחב של דיורטיקה במחלה זאת. 3. לדעתם, הירידה בתמותה מכל סיבה יכולה להיות מיקריות 4. כ – 90% מחולי SPRINT כבר היו מטופלים ביל"ד בבסיס (בממוצע 1.9 תרופות) עם אפשרות להטיית התוצאות. 5. הטיפול הנמרץ היה כרוך בתופעות לוואי רבות כולל ביקורים במיון, היפוטנסיה. עילפון, הפרעה באיזון האלקטרוליטים, פגיעה חדה בכליות או אי ספיקת כליות והחמרה ב – eGFR בחולים ללא מחלת כליות כרונית בבסיס – ממצאים דומים היו גם ב – ACCORD. 6. שיטת מדידת לחץ הדם ב – SPRINT היתה שונה מכל המחקרים האחרים וקיימת אפשרות שהורדת לחץ הדם במדידות הרגילות במרפאה היו מורידים את לחץ הדם עוד יותר עם שיעור גדול יותר של תופעות לוואי. 7. שני יעדי הורדת לחץ הדם אינם מאפשרים לדעת מה קרה בהורדת לחץ הדם לערכי ביניים כמו מתחת ל – 130 ממ"כ שיתכן שהיו מביאים לאותן תוצאות עם פחות תופעות לוואי. 8. קשה מאד לקיים בפרקטיקה את מידת המעקב, הדבקות בטיפול והערכת הסבילות כפי שזה נעשה ב – SPRINT. 9. החשוב ביותר, התועלת ה – CV שהושגה ב – SPRINT היא מעל ומעבר לאלו שהושגו במחקרים אחרים שעסקו בהורדה נמרצת של לחץ הדם שהראו ירידה של כ – 15% באירועים ה – CV. למחקר HOPE -3 בהשוואה לSPRINT היו מטרות ותיכנונים שונים. הוא נערך בקרב חולי יל"ד באוכלוסייה עם סיכון ביניים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית (שיעור האירועים ה – CV לשנה 0.94% לעומת 2.19% ב – SPRINT), 80% היו ללא טיפול קודם בבסיס, לחץ הדם טופל בתנאים רגילים לרוב ע"י שילוב קבוע של ACEI ומינון נמוך של תיאזיד בהשוואה לפלצבו ללא כיול ליעד מוגדר. באופן כללי, לא נמצאה ירידה מובהקת באירועי CV הגדולים. מצד שני, בעיבוד שתוכנן מראש של תת-קבוצה נמצאה ירידה מובהקת של 27% באירועים הגדולים באלו שהיו בשלישון העליון של לחץ הדם (מעל 143.6 ממ"כ) למרות ירידה מתונה של 6/3 ממ"כ בלחץ הדם ללא כל השפעה על אלו עם לחץ דם נמוך יותר בבסיס. ממצאים אלו הוגברו ע"י טיפול סימולטני בסטטינים (RRR של 40%).

ממצאים אלו תומכים בטיפול ביל"ד קל ללא סיבוכים ותחילת טיפול רק באלו עם יל"ד סיסטולי מעל 140 ממ"כ וטיפול נמרץ מוצדק רק בחולי יל"ד בסיכון מוגבר שיטופלו במקום ספציפי עם ניטור זהיר ולעתים קרובות אבל נצטרך למחקרים נוספים לשכנע אותנו בהורדת לחץ הדם ליעדי SPRINT.

Lonn EM, Yusuf S. Should patients with cardiovascular risk factors receive intensive treatment of hypertension to < 120/80 mmHg target?: An antagonist view from HOPE-3. Circulation. 2016 Sep 12 [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

היה לי מורה בתיכון שכאשר התחיל ויכוח בכיתה על נושא כל שהוא בין שני צדדים היה מסיים אותו במשפט הבא: "אתה צודק וגם חברך צודק". אותה מסקנה יש לי לגבי שתי התגובות השונות למחקר SPRINT. ברור לחלוטין שמחקר SPRINT נערך בתנאים אידיאליים שבו לפחות הם ניטרלו את אפקט החלוק הלבן אבל לא את אבחנת יל"ד ממוסך אם כי במדגם של כמה מאות משתתפים בוצע גם ABPM. שני המחקרים מתייחסים רק לבדיקות במרפאה כאשר ב – HOPE -3 לא נוטרל גם יל"ד של החלוק הלבן ולא אובחן יל"ד ממוסך. ממצא נוסף שלא הוזכר בויכוח הוא נושא הקורלציה בין המדידות במרפאה לבין נקודות הסיום הראשוניות והשניוניות ודבר זה מתבטא בהיעדר כל קורלציה בקשר עם ערכי לחץ הדם שנמצאו ב – ABPM במדגם של SPRINT שפרט לתקציר עדיין לא פורסם. צריך גם לזכור שממוצע לחץ הדם שהושג ע"י הטיפול הנמרץ ב – SPRINT היה גבוה מ – 120 ממ"כ. הויכוח הגדול שעדיין לא נגמר עוסק בשאלה האם בהורדת לחץ הדם קיימת עקומת J. מקובל כיום לאור המחקרים הקודמים שהורדה נמרצת של לחץ הדם לערכים נמוכים ביותר מורידה את הסיכון לאירועים מוחיים אבל מעלה את הסיכון הלבבי בעיקר בגלל ירידה גדולה מקבילה בלחץ הדם הדיאסטולי בעיקר בחולים כליליים. אבל שומו שמיים, הורדה נמרצת של לחץ הדם ב – SPRINT לא הורידה באופן מובהק את שני האירועים הכי חשובים – אוטם שריר הלב ושבץ מוחי! אני מנחה את מטופלי לקבל טיפול להורדת לחץ הדם במדידות בבית ואז באה השאלה הקרדינלית: "לאיזה ערך יש להוריד?" תשובתי " אני לא יודע!". אני כמובן מסביר להם על סמך מה אני אומר זאת, מסביר שהקונצנזוס להורדה מתחת ל – 135/85 ממ"כ נוצר ע"י מומחים שהורידו 5 ממ"כ מהערך הסיסטולי והדיאסטולי של לחץ הדם במרפאה (מתחת ל – 140/90 ממ"כ) ללא כל ראייה מחקרית. אני מביא באתר הנוכחי את כל המחקרים הרבים שעוסקים ביעדי הורדת לחץ הדם ומכל זה אני איני יודע מה ההוא הערך הרצוי למרות שאני עוסק בלעדית ביתר לחץ הדם. אני ספקני לגבי הפיתרון האולטימטיבי ליעד זה בדורנו ומקווה שאולי הכל ישתנה עם השתלטות הגנטיקה על חיינו.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה