האם החדרת תומכן לחולים שסובלים מהיצרות טרשתית של עורקי הכליות עם הפרשת  מיקרואלבומין נמוכה מסף חיובי מורידה את שיעור האירועים הכלייתיים והקרדיו-וסקולריים? עיבוד משני של מחקר CORAL

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/09/2016

מטרת העיבוד המשני של מחקר CORAL (Cardiovascular Outcomes In Renal Atherosclerotic Lesions שנערך במרכזי רפואה רבים בארה"ב וקנדה) היתה לבדוק האם ריבוד למידת הפרשת המיקראלבומין בשתן ישנה את התוצאות הקרדיו-וסקולריות והכלייתיות השליליות שהתקבלו במחקר המקורי שעסק בהחדרת תומכן לעורקי הכליות בחולים בגלל היצרות טרשתית ביחד עם טיפול רפואי מרבי. בעיבוד שבו נכללו 413 חולים נבדק הקשר בין שתי רמות של יחס אלבומין/קראטינין (שווה או מתחת ל – 22.5 מ"ג/גרם) עיל נקודת הסיום הראשונית (אוטם שריר הלב, אישפוז בגלל אי ספיקת לב, שבץ מוחי, טיפול תחליפי לכליות, אי ספיקת כליות מתקדמת או תמותה קרדיו-וסקולרית או כלייתית לכל מרכיב והיוותרות כללית בחיים). החדרת תומכן בחולים עם רמה נמוכה של יחס אלבומין/קראטינין בהשוואה לאלו עם רמת גבוהה יותר היתה קשורה בשיעור קטן יותר ומובהק (59% לעומת 73%) של כלל האירועים בנקודת הסיום הראשונית למשך 5 שנים, בתמותה קרדיו-וסקולרית נמוכה יותר ומובהקת (85% לעומת 93%), בירידה מובהקת בהחמרה מתקדמת של אי ספיקת הכליות (77% לעומת 91%) ובירידה מובהקת בהיוותרות בחיים (76% לעומת 89%).

Murphy TP, Cooper CJ, Pencina KM, et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: Results from the CORAL randomized clinical trial (Cardiovascular Outcomes With Renal Artery Lesions). Hypertension. 2016 Sep 19. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

במחקר הפרוספקטיבי CORAL שכלל 947 חולים עם היצרות טרשתית של עורקי הכליות לא נמצא כל הבדל מובהק בין החדרת תומכן ביחד עם טיפול מרבי בלחץ הדם לבין טיפול מרבי בלבד בשיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים, הכלייתיים והתמותה במעקב ממוצע של 43 חודשים (35.8% לעומת 35.1%). בעיבוד המשני של מחקר זה נמצא ששיעור האירועים בלב, בכליות והתמותה היה נמוך ומובהק בחולים עם רמה בסיסית של יחס אלבומין/קראטינין מתחת ל – 22.5 מ"ג/ג (כידוע, רק רמה מעל 30 מ"ג/ג נחשבת חיובית להפרשת מיקרואלבומין) בהשוואה לחולים עם רמה גבוהה יותר ביחס אלבומין/קראטינין. הנחת החוקרים היתה שקיימת אפשרות ביולוגית שרמה גבוהה של מיקרואלבומין מעידה על מחלה אנדותליאלית סיסטמית מתקדמת עם נטייה מוגברת לתוצא קרדיו-וסקולרי גרוע. במאמר המערכת טוען Weir שהוא נפרולוג מאוניברסיטת מרילנד שלהנחה זאת אין כל בסיס היות וכל עלייה בהפרשת מיקרואלבומין גם מעל 10 מ"ג/ג קשורה בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי ותמותה. אם כך, אין נוכל להסביר את ההטבה שהושגה ע"י החדרת תומכן באלו עם הפרשה נמוכה של מיקרואלבומין? לא נמצא כל הבדל בלחץ הדם בין אלו עם תומכן לבין אלו ללא תומכן. האם בקבוצת התומכן היתה פחות דלקת בגלל הפחתת ההיפוקסיה בכליות? זאת היפותיזה בלבד. מגבלות העיבוד הנוכחי הם: 1. מדידה חד פעמית של מיקרואלבומין היות וקיימת אי יציבות גדולה ברמתו בעיקר ברמות הנמוכות כמו בעיבוד הנוכחי. 2. מדידות לחץ הדם מאד לא מדויקות במחקרים שאינם עוסקים ביל"ד. בחולים עם הפרעה בתיפקודי הכליות יש לבצע או מדידות בבית או ע"י ABPM שהם חזאים יותר מדוייקים לתוצא הקרדיו-וסקולרי והכלייתי.ולשלול יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך. האם לא היה כדאי יותר לבצע עיבוד זה לגבי ההבדלים בלחץ הדם במקום הבדלי רמות המיקרואלבומין? יל"ד שאינו מאוזן קשור גם בעלייה במיקרואלבומין. 3.קיים שוני במאפיינים הבסיסיים של שתי הקבוצות וכימות מספיק של מינון מעכבי ה – RAAS שיכול להשפיע על מידת הפרשת המיקרואלבומין. 4. מרבית החולים היו עם GFR סביב 60 מ"ל/דקה והשאלה היא האם הממצאים לגבי רמות המיקרואלבומין יהיו רלבנטיים לאלו עם GFR כמו בין 30 ל – 45 מ"ל/דקה? בקיצור, להטוטים סטטיסטיים תוך בחירה נוחה של רמת הפרשת המיקרואלבומין לא שיכנעו אותי לשלוח חולים קשישים שבטיפול עם היצרות טרשתית של עורקי הכלייה לשקילת החדרת תומכן גם אם לחץ הדם עמיד לטיפול תרופתי מרבי.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה