האם ניתוח בריאטרי מוריד את לחץ הדם בחולים שמנים עם יל"ד?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/11/2017

מטרת המחקר האקראי, החד-מרכזי ללא סמיות שבוצע בברזיל היתה לבדוק השפעת ניתוח בריאטרי באנשים שמנים (BMI בין 30 ל – 40) עם יל"ד. החולים הוקצו אקראית או לניתוח מעקף קיבה (Roux-en-Y) ביחד עם טיפול תרופתי או לטיפול תרופתי בלבד. נקודת הסיום הראשונית היתה הורדת של 30% או יותר במספר התרופות תוך בקרת לחץ הדם שישאר נמוך מ – 140/90 ממ"כ למשך 12 חודשים. נכללו 100 חולים (70% נשים, גיל ממוצע 43.8 וממוצע BMI של 36.9) מהם 96% סיימו את המעקב. נמצאה ירידה של 30% ממספר התרופות הכולל בקרב 41 מתוך 49 חולים שעברו את הניתוח (83.7%) בהשוואה ל – 6 מ – 47 חולים (12.8%) עם יחס שיפור מובהק של 6.6. רמיסיה של יל"ד נמצאה בקרב 51% מהמנותחים לעומת 45.8% בטיפול התרופתי בלבד ע"י מדידות במרפאה וב – ABPM כאשר אף חולה שהוקצה לטיפול תרופתי בלבד לא היה חופשי מטיפול תרופתי. בעיבוד לאחר מעשה לנקודת הסיום הראשונית תוך התחשבות ביעד הטיפול ב – SPRINT נמצא ש – 11 חולים (22.4%) שעברו את הניתוח ללא אף אחד מהקבוצה השנייה הצליחו להגיע למטרה זאת ללא כל צורך בטיפול תרופתי. ערכים  נמוכים יותר בקבוצת הניתוח לעומת הבקרה נמצאו בהיקף המותניים, BMI, רמת גלוקוזה בצום, גליקו-המוגלובין, LDL, TG, CRP וניקוד פרמינגהם ל – 10 שנים.

Schiavon CA, Bersch-Ferreira AC, Santucci EV, et al. Effects of bariatric surgery in obese patients with hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension). Circulation. 2017 Nov 13. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

המחקר הנוכחי הוא מחקר ההתערבות הראשון שעסק בהשפעת ניתוח בריאטרי על חולי יל"ד ( בממוצע 7 שנים ועם 3 תרופות בממוצע) שמנים ורק עם 8 חולי סוכרת. חלק מהחולים שעבר ניתוח הבריא לגמרי ומרביתם נזקקו למספר תרופות קטן יותר בהשוואה לאלו שטופלו רק בתרופות. גם ההטבה המטבולית בקבוצת הניתוח טובה בהשוואה לקבוצת הטיפול בלבד. שיפור לחץ הדם ע"י הניתוח הבריאטרי נובע כנראה משינויים וירידה בלחץ התוך בטני שקשור בירידה במשקל וכנראה מגורמים אחרים כמו ירידה בתנגודת לאינסולין שמעלה את הספיגה מחדש של הנתרן ומעלה את הטונוס הסימפתטי. גורם אחר יכול להיות קשור בהורדת הדלקת שמווסתת את קשיות העורקים מצד אחד, ואת דלקת האדיפוציטים סביב כלי הדם מצד שני. ביטול או החלשת הדלקת יכולה לשקם את הפעילות הנוגדת התכווצות של כלי הדם. חלק משינויים אלו אינם מיידיים אם כי במחקר הנוכחי השיפור בלחץ הדם החל מיד לאחר הניתוח ונשמר לפחות במשך שנה. מנגנון אפשרי נוסף קשור בהשפעה על הורמוני המעי שיכולים להיות מעורבים בטיפול במלח ומים ע"י הכלייה. כך, GLP -1 ופפטיד YY שהשפעתם מוגברת תוך ימים לאחר הניתוח יכולים לשמש כמתווכים בין המעי לכלייה ולהשפיע על מעבר האלקטרוליטים בתאי אבובויות הכלייה ולגרימת דיורזיס. למרות ההצלחה הגדולה של הניתוח הבריאטרי הוא אינו חופשי מתופעות לוואי. מתוך 49 מנותחים נזקקו 6 לאישפוז חוזר, 5 סבלו מתסמונת ההצפה (dumping), 6 מ – 43 סבלו מהיפרפאראתירואידיזם משנית ו – 9 מתוך 46 מאנמיה. לדעתי, ניתוח בריטרי מוצדק רק במקרים מיוחדים וייתכן שבמקרים אלו יהיה אפשר לבצע דנרבציה סימפתטית כלייתית במידה והמחקר הנוסף שמתבצע כיום יראה בבירור את יעילותה של שיטה זאת.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה