מטרת הסקירה והמטה-אנליזה הנוכחית היתה לבדוק את השפעת הטיפול ביל"ד על התמותה והתחלואה ה – CV בחולי סוכרת ברמות שונות של לחץ הדם. נכללו מחקרים אקראיים ומבוקרים שכללו 100 או יותר חולי סוכרת מטופלים במשך 12 חודשים או יותר תוך השוואת טיפול בכל סוג של תרופה נגד יל"ד לעומת פלצבו, שני סוגים לעומת אחד על יעדי לחץ דם שונים. נכללו במטה-אנליזה 73,738 חולים מתוך 49 מחקרים רובם עם סוכרת מסוג 2.  הטיפול ביל"ד בחולים שלחץ דמם הסיסטולי בבסיס היה גבוה מ – 150 ממ"כ הביא לירידות מובהקות בתמותה מכל סיבה (יחס סיכון של 0.89), בתמותה CV (יחס סיכון של 0.75), באוטם שריר הלב (0.74), בשבץ מוחי (0.77) ובאי ספיקת כליות סופנית (0.82). טיפול נוסף בלחץ דם בין 140-150 ממ"כ בבסיס הוריד באופן מובהק את התמותה מכל סיבה (יחס סיכון של 0.87), את אוטם שריר הלב (0.84) ואת אי ספיקת הלב (0.80). טיפול נוסף ביל"ד בחולים שלחץ דמם בבסיס היה מתחת ל – 140 ממ"כ העלה באופן מובהק ב – 15% את התמותה ה – CV ועם מגמה לעליית התמותה מכל סיבה. בעיבוד מטה-רגרסיבי נמצאה השפעה גרועה יותר עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ לתמותה CV (יחס סיכון של 1.15 לכל ירידה סיסטולית של 10 ממ"כ) ולאוטם שריר הלב (1.12 לכל ירידה סיסטולית של 10 ממ"כ).

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses.BMJ 2016;352:i717

הערת פרופ' יודפת

נדהמתי כאשר קראתי את תוצאות המטה-אנליזה הנוכחית שהם בניגוד לכל ההנחיות הקיימות לטיפול ביל"ד בחולי סוכרת. כידוע, ההנחיות האירופאיות האחרונות כוללות הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ בחולי סוכרת. ההנחיות הקודמות היו להורדה מתחת ל – 130 ממ"כ והן קיימות עדיין בהנחיות של חברות ליל"ד האחרות. לפי תוצאות המטה-אנליזה הנוכחית כל לחץ דם סיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ שנמדד במרפאה בעיקר אם הושג ע"י טיפול תרופתי קשור בהיפוך הכיוון- כלומר, בהגדלת הסיכון ה – CV.  לא סיימנו עדיין את הויכוח לגבי יעד הורדת לחץ הדם מתחת ל – 120 ממ"כ בחולים ללא סוכרת במחקר SPRINT והנה תוצאות העיבוד הנוכחי מזהירות אותנו לא לרדת מערך סיסטולי של 140 ממ"כ. מחברי המטה-אנליזה הנוכחית טוענים שחיבור תוצאות מחקר SPRINT ביחד עם תוצאותיהם מעידה על כך שהטיפול ביל"ד בסוכרת צריך להיות פחות אגרסיבי. טענה זאת אינה מובנת לי. המחברים מציעים שני מנגנונים אפשריים לממצאיהם. האחד, שהורדה גדולה מדי של לחץ הדם גורמת לירידה בזילוף הכלילי בחולי סוכרת בגלל קשיות העורקים  והשני, שלחץ דם נמוך מוריד את הזרימה בקולטרליים הכליליים. כמו לכל מטה-אנליזה יש להתייחס לתוצאות אלו בזהירות ואני מניח שנראה הרבה תגובות לממצאים אלו.