דפוסי "צניחת הלילה" בלחץ הדם קשורים בפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית ללא קשר לרמת לחץ הדם במשך 24 שעות – מטה אנליזה.

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 03/03/2016

מטרת המטה-אנליזה שנערכה ע"י קבוצת חוקרים בין לאומית במסגרת מחקר The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC-H) היתה לבדוק את חשיבות "צניחת" (dipping) לחץ הדם הסיסטולי בשינה בקרב 17,312 חולי יל"ד משלוש יבשות. הסיכון חושב על פי יחס לילה/יום ולגבי דפוסי "צניחה" שונים (קיצוני  [≤0.8],מופחת [>0.9 and ≤1.0] והפוך [>1.0) בהשוואה ל"צניחות" תקינות (≤0.9 and >0.9). יחסי הסיכון חושבו לאחר תקנון רב-משתנים עם וללא תקנון ללחץ הדם הסיסטולי במשך 24 שעות, לכלל האירועים הקרדיו-וסקולריים, לאירועים כליליים ומוחיים, לתמותה קרדיו-וסקולרית ולתמותה מכל סיבה. ממוצע לחץ הדם הסיסטולי נע בין 131-140 ממ"כ ויחס לילה/יום בין 0.88 ל – 0.93. גיל החולים היה בין 50-70 ומשך המעקב הממוצע נע בין 4 ל – 8 שנים. סך האירועים הקרדיו-וסקולריים היה 1,769, 916 אירועים כליליים, 698 מוחיים, 450 תמותה קרדיו-וסקולרית ו – 903 תמותה כללית. לאחר תקנון ללחץ הדם הסיסטולי במשך 24 שעות היחס לילה/יום היה חזאי לכל נקודות הסיום: עלייה בסטיית תקן 1 היתה קשורה ביחס סיכון של 1.12 עד 1.23. נקודות הסיום ביחס לילה/יום הפוך נעו בין 1.57 ל – 1.89, "צניחה" מופחתת בהשוואה ל"צניחה" תקינה היתה קשורה בעלייה מובהקת בסיכון של 27% של כלל האירועים הקרדיו-וסקולריים. הסיכון ל"צניחה" קיצונית הושפעה באופן מובהק מהטיפול ביל"ד: חולים לא מטופלים היו בסיכון מוגבר של 1.92 לכלל האירועים הקרדיו-וסקולריים בעוד שחולים מטופלים היו בסיכון גבולי נמוך של 0.72 לעומת אלו עם "צניחה" תקינה. השונות באירועים הקרדיו-וסקולריים היתה נמוכה ליחס לילה/יום ול"צניחה" הפוכה ומתונה לגבי "צניחה" מוגזמת. איכות המחקרים היתה בינונית עד גבוהה ללא "אפקט המגרה".

Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, et al. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients: The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC-H) Meta-Analysis. Hypertension. 2016 Feb 22. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

במטה-אנליזה הנוכחית נמצא ש"צניחה" פחותה (מתחת ל – 10%) או הפוכה (reverse dipping או risers) בלחץ הדם בשינה ו"צניחה" מוגזמת (מ – 20% ומעלה) הם חזאים לאירועים קרדיו-וסקולריים ללא כל קשר ללחץ הדם שנמדד במשך 24 שעות. שתי הערות לגבי ממצאים אלו: 1. חלק מהיעדר "צניחה" תקינה נובע מיל"ד בשינה שהוא גורם סיכון בפני עצמו ותרומת העיבוד הנוכחי היא שגם "צניחה" בלתי תקינה היא גורם סיכון עצמאי. 2. בפירסומים קודמים נמצאו תוצאות מנוגדות לגבי "צניחה" מוגזמת. חלק דיווחו שהיא קשורה בפרוגנוזה טובה לעומת אלו שטענו ההיפך. הממצא בעיבוד הנוכחי שבו נכללו חולים רבים ממדינות שונות לא רק שמראה ש"צניחה" מוגזמת קשורה בפרוגנוזה גרועה, הוא גם נותן לנו את הערך הגבולי (20%). המנגנון שקשור בין "צניחה" מופחתת ותוצא קרדיו-וסקולרי גרוע אינו ברור וההשערות כוללות היעדר שיווי משקל אוטונומי בשינה עם עלייה בפעילות הסימפתטית, שינוי ברגישות הבארו-קולטנים, הפרעה ברה-פולריזציה של המיוקרד, עלייה ברגישות למלח, דום נשימה בשינה, היפראלדוסטרוניזם, עלייה בקשיות העורקים, דלקת כרונית בדרגה נמוכה והפרעה בתיפקוד האנדותל. איננו יודעים מדוע "צניחה" מוגזמת היא רעה והמחברים מציעים שיתכן והיא קשורה בהיפוטנסיה תנוחתית, "קפיצת" (surge) בוקר מוגזמת בלחץ הדם, עלייה בשונות לחץ הדם או עלייה בקשיות העורקים שיכולה להיות מוחלשת ע"י טיפול תרופתי. השאלה שנובעת מכל הממצאים היא האם ניתן לתקן את ה"צניחה" הבלתי תקינה ע"י טיפול והאם "תיקון" זה יתבטא גם בשיפור הפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית? הדרך עוד ארוכה מאד!

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה