האם סף הורדת לחץ הדם הסיסטולי בקשישים מגיל 75 ומעלה צריך להיות נמוך יותר? – עיבוד ממחקר SPRINT

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 01/06/2016

מטרת העיבוד הנוסף של מחקר SPRINT היתה לבדוק השפעת הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ בהשוואה להורדה מתחת ל – 140 ממ"כ בקרב 2,636 חולי יל"ד בגיל 75 ומעלה ללא סוכרת. הגיל הממוצע היה 80, 38% היו נשים ומרביתם חיו בקהילה. לאחר מעקב ממוצע של 3.1 שנים נמצאה ירידה של 33% בכל האירועים הקרדיו-וסקולריים (אוטם שריר הלב, תסמונת כלילית חדה, אי ספיקת לב, שבץ מוחי ותמותה קרדיו-וסקולרית) בקבוצת הנמרץ – 102 אירועים לעומת 148 בטיפול הסטנדרטי עם יחס סיכון מובהק של 0.66. גם התמותה מכל סיבה היתה נמוכה יותר באופן מובהק עם יחס סיכון של 0.91. לא נמצא כל הבדל מובהק בשיעור תופעות הלוואי החמורות בין שתי הקבוצות (היפוטנסיה, עילפון, הפרעה במאזן האלקטרוליטים, פגיעה חדה בכליות ופציעות מנפילות בגלל היפוטנסיה תנוחתית). התוצאות הטובות של המחקר נמצאו גם באותם אנשים שהיו שבריריים (לפי שאלון של מעל 50 פריטים שפותח במיוחד למחקר זה) או עם מהירות הליכה מופחתת.

Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: A randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 19. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

עיבוד נתוני מחקר SPRINT למשתתפי המחקר מגיל 75 ומעלה הראה שטיפול ליעד נמוך מ – 120 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי בהשוואה ליעד מתחת ל – 140 ממ"כ הוריד באופן מובהק את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים ללא ועם תמותה ואת התמותה מכל סיבה. יעד הורדת לחץ הדם בקשישים מעורר תמיד חשש שהורדה גדולה מדי של לחץ הדם הסיסטולי יכולה להרע מכל הבחינות במקום למנוע סיבוכים קרדיו-וסקולריים. אנו זוכרים את המהומה שקמה אחרי הנחית JNC 8 להורדת לחץ הדם מתחת ל – 150 ממ"כ כבר מגיל 60. ההנחיות האירופיות ממליצות על הורדת לחץ הדם הסיסטולי בקשישים מעל גיל 80 מתחת ל – 160 ממ"כ ואילו הנחיות NICE  הבריטיות והחברות האמריקאיות הקרדיולוגיות ממליצות על הורדה מתחת ל – 150 ממ"כ. לכן, תוצאות העיבוד הנוכחי של קשישים מגיל 75 ומעלה מפתיעות. במאמר המערכת מציין  Chobanian מאוניברסיטת בוסטון שתוצאות מחקר זה מעוררות מספר שאלות. ראשית, האם ניתן ליישם תוצאות אלו? שנית, במחקר לא נכללו חולי סוכרת, אי ספיקת לב, אירוע מוחי קודם או ירידה תנוחתית בלחץ הדם. בנוסף, ממוצע הורדת לחץ הדם בקבוצת הטיפול הנמרץ היה 123 ממ"כ כך שהיו גם חולים בקבוצה זאת עם ערכים גבוהים מ – 120 ממ"כ. בקבוצת השבריריים לא נכללו חולים רתוקים למיטה או מאושפזים במוסדות סיעוד. על תוצאות  העיבוד המשני לגבי חולים שבריריים יש להתייחס בספק. שנית, הוא מציין שקיימת מגמה ברורה של שיעור גדול יותר של היפוטנסיה, עילפון ושינויים חדים בתיפקודי הכליות בקשישים אבל הם מפוצים בתועלת הגדולה שנמצאה. הוא מציין גם שחולי יל"ד מתחת לערך סיסטולי של 110 ממ"כ לא נכללו במחקר והסיכון לעילפון ונפילות הוא גדול מאד בהורדת לחץ הדם בחולים אלו (ראו בהמשך על מחקר בנושא של פציעות חמורות מנפילות בסוגי טיפול שונים ביל"ד בקשישים). יש גם לחכות לתוצאות של עיבודים נוספים לגבי תופעות הלוואי כמו ההשפעה על הקוגניציה או ההורדה הגדולה בלחץ הדם הדיאסטולי. ההצעה המעשית שלו היא להתחיל בהורדת לחץ הדם הסיסטולי בקשישים מתחת ל – 140 ממ"כ ואם הורדה זאת נסבלת טוב המטרה צריכה להיות 130 ממ"כ או מתחתיה. במחקרים רבים נמצא שהתועלת שמושגת תלוייה במידת הורדת לחץ הדם יותר מאשר סוגי התרופות אבל הוא ממליץ על דיורטיקה, CCBs ונוגדי המערכת רנין – אנגיוטנסין כטיפול ראשוני ועל חסמי בטא במחלת לב כלילית.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה