האם יש חדש בגישה ובטיפול ביל"ד בהנחיות 2016 למניעה קרדיו-וסקולרית של החברה הקרדיולוגית האירופית?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 01/06/2016

בהנחיות החברה הקרדיולוגית האירופית החדשות שהופיעו בפירסום מוקדם קיים פרק (מעמוד 44) שמוקדש לאיבחון וטיפול ביל"ד. עיקרי סיכום ההנחיות שאני מביא כאן מתייחסות למדידות במרפאה ואחריו אתייחס לאותו חלק שעוסק במדידות מחוץ למרפאה. ליד כל הנחיה אציין את רמת הראיות (A,B,C) וסוג ההמלצה (מספרים רומיים בלי או עם אות לטינית קטנה).

סיכום ההנחיות הוא כדלקמן:

  • סגנון חיים (משקל, פעילות גופנית, אלכוהול מתון, צמצום מלח, צריכה מוגברת של פירות,ירקות ומוצרי חלב דלי-שומן) כולל גם לאלו עם ערכי לחץ דם גבוהים/תקינים. A I.
  • כל סוגי התרופות העיקריות (דיורטיקה, CCBs, ACEIs, ARBs, חסמי בטא) אינם נבדלים באופן מובהק ביעילותם להורדת לחץ הדם. A I.
  • מומלץ להשתמש במודל SCORE להערכת הסיכון בחולי יל"ד ללא מחלה קרדיו-וסקולרית, כליות כרונית וסוכרת) B I.
  • טיפול תרופתי לכל חולה יל"ד בדרגה 3 ללא קשר לסיכון. טיפול לדרגה 1 או 2 לחולים שנמצאים בסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה מאד. B I.
  • יש לשקול טיפול תרופתי ביל"ד בדרגה 1 או 2 שנמצאים בסיכון גבוה. B IIa.
  • באלו עם דרגה 1 או 2 של יל"ד עם סיכון נמוך או מתון מומלץ על שינויים בסגנון החיים. B I.
  • באלו כמו בסעיף הקודם יש לשקול תחילת טיפול לאחר כישלון בשינוי סגנון החיים. B IIb.
  • הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ והדיאסטולי מתחת ל – 90 ממ"כ מומלצת לכל חולי יל"ד מתחת ל – 60. B I.
  • הורדת לחץ הדם הסיסטולי לבין 150-140 ממ"כ בחולי יל"ד מעל גיל 60 ולחץ דם סיסטולי שווה או מעל 160 ממ"כ. B I .
  • יש לשקול הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ בחולים בכושר טוב מתחת לגיל 80 אם נסבל. יש לשקול הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ אם הם בסיכון גבוה (מאד) וטיפול תרופתי אם הוא נסבל (השפעת תוצאות מחקר SPRINT). B IIb.
  • מומלץ להוריד את לחץ הדם הסיסטולי בין 150 ל – 140 ממ"כ בחולי יל"ד מעל גיל 80 עם לחץ דם שווה או מעל 160 ממ"כ באם הם במצב גופני ונפשי תקינים. B I.
  • יש לשקול בזהירות אם להוריד את לחץ הדם בקשישים שבריריים (כולל הורדת מספר התרופות) ועד כמה ניתן להוריד. B IIA.
  • יש לשקול התחלת טיפול משולב של 2 תרופות בחולים עם סיכון גבוה או רמת לחץ דם גבוהה. עדיפות לשילוב קבוע של שתי תרופות בטבלייה אחת להגברת ההיענות לטיפול. C IIb.
  • לא מומלץ לטפל ביל"ד בחסמי בטא ודיורטיקה באלו עם סיכונים מטבוליים רבים בגלל הסיכון להתפתחות סוכרת חדשה. B III.

הגישה למדידות מחוץ למרפאה

יש לזכור שיכולת השחזור של לחץ הדם למשך 24 שעות היא טובה הן לכל היום והן לשעות הלילה אבל פחותה לזמן קצר יותר. גם המדידות בבית וגם ב – ABPM מספקות מידע אחר על מצב לחץ הדם והסיכון הקרדיו-וסקולרי ויש להתייחס לשתי השיטות כמשלימות אחת את השנייה יותר מאשר כמתחרות. יש לבחור מכשיר שתוקף ומכוייל כל 6 חודשים. שתי השיטות קשורות טוב יותר בפרוגנוזה והמדידות בשינה נראות כנמצאות בקורלציה טובה יותר עם הפרוגנוזה מאשר המדידות ביום.

הסף ליל"ד בבית הורד קצת ל – 130-135/85 ממ"כ, לחץ דם ל- 24 שעות הוא 125-130/80 ממ"כ, ביום 130-135/85 ממ"כ ובלילה ללא שינוי 120/70 ממ"כ.

יש למדוד את לחץ הדם מחוץ למרפאה בחשד ליל"ד של החלוק הלבן או יל"ד ממוסך:

  • יל"ד גבוה במרפאה ללא פגיעה באברי מטרה ובאלו עם רמת סיכון נמוכה.
  • לחץ דם תקין במרפאה עם פגיעה באברי מטרה או עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה.
  • שונות גדולה בלחץ הדם באותו היום או בביקורים שונים.
  • אם קיימת היפוטנסיה אוטונומית, תנוחתית, לאחר ארוחות או סיאסטה או בגלל תרופות.
  • לחץ דם גבוה או חשד לקדם-אקלמפסיה בנשים הרות.
  • איבחון של יל"ד עמיד לטיפול אמיתי או מזוייף.

התוויות ספציפיות לביצוע ABPM:

  • חוסר התאמה במידה רבה בין המדידות במרפאה לבין המדידות בבית.
  • הערכת מידת "צניחת" הלילה בלחץ הדם (dipping).
  • חשד ליל"ד לילי או להיעדר צניחת לחץ הדם בשינה כמו בדום נשימה חסימתי, במחלת כליות כרונית או בסוכרת.
  • הערכת של השונות בלחץ הדם.

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

יעדי הורדת לחץ הדם במרפאה לא השתנו למרות התייחסות המחברים לתוצאות מחקר SPRINT תוך ציון שממצאיו מאתגרים את ההנחיות שלהם. הם מציינים ששיעור החולים השבריריים היה קטן במחקר, שאמנם הערכים שהושגו (121 לעומת 136 ממ"כ) הראו שיעור נמוך של כלל האירועים הקרדיו-וסקולריים ללא ועם תמותה ותמותה מכל סיבה אבל מצד שני, היה שיעור גבוה של תופעות ללוואי שכללו היפוטנסיה, עילפון, הפרעות במאזן האלקטרוליטים, פגיעה או אי ספיקת כליות אבל לא נפילות. הפיקוח ההדוק במחקר איפשר לשנות או להתאים את הטיפול למניעת תופעות הלוואי הקשות אבל לא ניתן לתרגם ממצאים אלו לכלל האוכלוסייה ובעיקר לא לחולי סוכרת וקשישים שבריריים. יש לכן להיזהר עדיין להמליץ על ערכים בטווח של 130-139/80-85 ממ"כ בכל חולי יל"ד.

בחולי סוכרת מומלץ להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי במרפאה מתחת ל – 85 ממ"כ. ההנחיות אינן עוסקות בשיטות למדידת לחץ הדם בבית כמו מספר המדידות בבוקר ובערב ובמספר ימי המדידות. בנוסף לכך, לפי תוצאות המחקר הבין לאומי IDHOCO סף אבחנת יל"ד במדידה ביתית הוא נמוך בהרבה (130/75 ממ"כ) מאשר הסף המומלץ בהנחיות החדשות של 130-135/85 ממ"כ. הם אינם מתייחסים גם לחוסר ההתאמה המוחלט בין ערכי לחץ הדם במרפאה לבין הערכים ב – ABPM במחקר SPRINT. לגבי יעד הורדת לחץ הדם במרפאה הם מציינים שבהתאם לתוצאות מחקרי ONTARGET, INVEST ו – VALUE הורדת לחץ הדם הסיסטולי במרפאה מתחת ל – 130 ממ"כ הורידה את הסיכון לשבץ מוחי אבל לא ניתן לשלול הופעת עקומת J בערכים אלו.

ההנחיה הכללית היא לאפשר התחלת טיפול בחמשת סוגי התרופות העיקריות אבל הם מציינים בדיון שבמטה-אנליזה של 147 מחקרים אקראיים נמצא שלטיפול בחסמי בטא יש השפעה פחותה במקצת במניעת אירועים מוחיים אבל השפעה דומה במחלה כלילית, באי ספיקת לב ולאחר אירוע כלילי.(הם מתעלמים מתוצאות המחקרים שהראו פער לרעה על לחץ הדם המרכזי לעומת התרופות האחרות) רצוי להימנע מהם בהפרעות מטבוליות כמו בהשמנה, בהפרעה ברמת הגלוקוזה בצום והם קשורים בעלייה במשקל. מצד שני, אין כל הסתייגות מוחלטת משימוש בחסמי בטא עם פעילות ואזודילטורית כמו קרבדילול (עם התוויה בארץ רק לאי ספיקת לב) ונביבולול (שאין בארץ). הם מביאים גם רשימה של תרופות מומלצות למצבים פתולוגיים שונים כמו מעכבי הרנין-אנגיוטנסין שיעילים ב –LVH, בהורדת המיקרואלבומינוריה או החלבון בשתן, בשמירה על תיפקודי הכליות ובמניעת התפתחות אי ספיקת כליות.

לגבי המעקב הם ממליצים על ביקור כל כמה חודשים לאחר איזון לחץ הדם תוך ציון שאין כל הבדל בין 3 ל – 6 חודשים. הם מזכירים גם שאין עדיין כל ראיות האם יש לטפל ביל"ד של החלוק הלבן (ב"חדשות" הקודמות הבאתי מחקרים שמראים שקיימים שינויים אנטומיים בלב בסוג זה של יל"ד), האם להתחיל טיפול בערכים תקינים/גבוהים של לחץ הדם, מהו לחץ הדם האופטימלי במצבים קליניים ודמוגרפיים שונים ומה הם יעדי לחץ הדם האופטימלים מחוץ למרפאה. לדעתי, השאלה החשובה ביותר שם מציינים היא האם לאיזון לחץ הדם מחוץ למרפאה יש יתרון פרוגנוסטי מאיזון לחץ הדם במרפאה.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה