מטרת העיבוד לאחר מעשה של המחקר האקראי והמבוקר פלצבו, כפול- הסמיות הרב-מרכזי והרב- לאומי ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) שנערך בקרב חולי סוכרת מסוג 2 עם סיכון CV בינוני-עד-גבוה היתה לבדוק האם התועלת לעומת תופעות הלוואי בטיפול נמרץ ביל"ד מושפעים מלחץ הדם הבסיסי או מהסיכון ה – CV. במחקר המקורי נמצא כידוע שטיפול במשך 4.3 שנים עם פרינדופריל-אינדאפאמיד לעומת פלצבו הוריד באופן מובהק את התמותה ואת האירועים הווסקולריים הגדולים (מקרו-מיקרווסקולריים). בופעות הלוואי שסבלו גםשל 2.50  2לערכי לחץ הדם בבסיס לא היה כל קשר לתופעות הלוואי אפילו באלו שהלחץ הסיסטולי ירד מתחת ל – 120 ממ"כ והדיאסטולי מתחת ל – 70 ממ"כ. לא נמצא גם כל קשר בין תופעות הלוואי והסיכון ה – CV מתחת או מעל 20% (מובהק). גם שיעור הפסקת הטיפול בגלל תופעות הלוואי כמו שיעול או היפוטנסיה/סחרחורת היה עקבי ומובהק בתת הקבוצות שסווגו ללחץ הדם הבסיסי והסיכון ה – .CV

Rahman F, McEvoy JW, Ohkuma T, et al. Effects of blood pressure lowering on clinical outcomes according to baseline blood pressure and cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus. Hypertension. 2019;73:1291-1299.

הערת פרופ' יודפת

כידוע, הנושא של סף ויעד הטיפול ביל"ד בחולי סוכרת נמצא עדיין בוויכוח. הנחיות ACC/AHA 2017 הורידו את הסף ל – 130/80 ממ"כ במבוגרים עם סיכון CV בעוד שסף ההנחיות החברה האירופית ליל"ד 2018, החברה האמריקאית לסוכרת 2017 וההנחיות שלנו מדצמבר 2018 נשאר עדיין 140/90 ממ"כ במדידות במרפאה. מצד שני, יעד הורדת לחץ הדם במרפאה בכל ההנחיות הוא מתחת ל –  130/80 ממ"כ.  תוצאות מחקר SPRINT בחולים ללא סוכרת עם סיכון CV גבוה הראו כידוע יתרון בהורדת שיעור התמותה והאירועים ה – CV בהורדת לחץ הם הסיסטולי במרפאה מתחת ל – 120 ממ"כ לעומת 140 ממ"כ. ב – HOPE-3 נמצאה ירידה באירועים ה – CV בחולים עם סיכון מתון שהיו בשלישון העליון של לחץ הדם הבסיסי (נמוך מ – 143 ממ"כ) שהוקצו להורדה נמרצת יותר בלחץ הדם. במחקר SPRINT לא נכלל אף חולה סוכרת וב – HOPE-3 היו רק 6% חולי סוכרת. מחקר ה – UKPDS  הבריטי תמך בהורדה נמרצת בלחץ הדם היות ושיעור ההיארעות של סיבוכים CV היה נמוך ב – 12% לכל ירידה של 10 ממ"כ בלחץ הסיסטולי עד ללחץ דם נמוך מ – 120 ממ"כ אם כי רמת איזון לחץ הדם במחקר זה לפני 25 שנה היתה גבוהה יותר מאשר כיום. במחקר ACCORD לא נמצא אמנם שלהורדה נמרצת של לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ לעומת מתחת ל – 140 ממ"כ היתה השפעה מובהקת על הורדת השילוב של התוצא ה – CV בחולי יל"ד וסוכרת אם כי התוצאה היתה מובהקת לגבי האירועים המוחיים. אחד ההסברים האפשריים מייחס ממצא מאכזב זה לריבוי תופעות הלוואי כמו הפרעה כלייתית, הפרעות באלקטרוליטים והיפוטנסיה ולירידה בלחץ הדיאסטולי שגורמת להפרעה בזילוף הכלילי. ממצא העיבוד הנוכחי מוסיפים לנו מידע נוסף ומראים שטיפול נמרץ ביל"ד בחולי סוכרת שנכללו במחקר ADVANCE היה יעיל יותר מבחינת הסיכון לתמותה ולאירועים CV באלו עם לחץ דם סיסטולי בטווח בין 120 ל – 140 ממ"כ וללא כל תלות בגורמי הסיכון ה – CV בבסיס (מעל ומתחת 20%). נתונים אלו תומכים אם כי בצורה לא ישירה בהנחיות ACC/AHA 2017 שממליצות על יעד נמוך מ – 130/80 ממ"כ בחולי סוכרת עם גורמי סיכון CV מוגברים. יש לציין שתוצאי עיבוד לאחר מעשה זה לא נכללות במטרות ADVANCE ולכן נצטרך למחקרי התערבות שיראו שהורדת לחץ הדם הסיסטולי במרפאה מתחת ל – 130 ממ"כ בחולי סוכרת מסוג 2 (מה עם סוג 1) יורידו את התמותה ואת האירועים ה – CV. לא ברור עדיין איך איזון נמרץ של הסוכרת פועל הדדית עם טיפול נמרץ ביל"ד ובמיוחד, עם הכנסת הטיפולים החדשים לסוכרת.