האם לטפל ביל"ד בסוף החיים לשימור התפקוד הקוגניטיבי? בעד ונגד

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/05/2018

בגיליון מאי של Hypertension מופיעות שתי סקירות לגבי השאלה שבכותרת. את התמיכה בטיפול מיצג C.B Wright מהמכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי מרוקוויל ואת הדעה ההפוכה מיצג R.F Gottesman מהמחלקה לנוירולוגיה ואפידמיולוגיה באוניברסיטת ג'והנס הופקינס.

מדוע תומך Wright בטיפול? תמיכתו בטיפול מכוונת לאנשים קשישים עם יל"ד בדרגה 2 לפי JNC 8 (שווה או מעל 160 ממ"כ סיסטולי או 100 דיאסטולי) או באלו עם סיכון גבוה לשבץ מוחי או שסבלו מאירוע זה. הראיות לתועלת קוגניטיבית בחולים ללא היסטוריה של שבץ מוחי הן מנוגדות ללא התייחסות לבטיחות ותועלת מובהקת למניעת שבץ מוחי באלו בדרגה 2. תוצאות ראשונות של תת המחקר ב – SPRINT מניחות שקיימת תועלת קוגניטיבית אבל המעקב עדיין נמשך. הוא תומך בהורדת לחץ הדם באלו עם היסטוריה של שבץ מוחי היות והראיות המצטברות מרמזות שהטיפול הוא בטוח ובמספר מחקרים קליניים עם קשישים קיימת עדות של תועלת קוגניטיבית פוטנציאלית. עם כל זאת נשארו שאלות רבות כולל השפעת הטיפול ביל"ד ברמות שונות של פתולוגית אלצהיימר, באלו שכבר סובלים מהפרעה קוגניטיבית או דמנציה ובאלו עם פעילות מוחית דלה או בהפרעה אוטונומית. יתרה מכך, במספר מחקרים נמצא שלכמה סוגים של תרופות ליל"ד כמו מעכבי RAAS וחסמי תעלות הסידן יש כנראה השפעה הגנתית מעבר לאיזון לחץ הדם על הקוגניציה. יש צורך במחקרים אקראיים ומבוקרים שיתמקדו בקשישים להעלות את רמת הראייה ולחיזוק ההנחיות בעד או נגד הטיפול ביל"ד לשימור הקוגניציה.

Wright CB. Should hypertension be treated in late life to preserve cognitive function? Pro side of the argument. Hypertension. 2018;71:781-786.

מדוע מתנגד Gottesman לטיפול? יל"ד קשורה במחקרים אפידמיולוגיים עם הפרעות קוגניטיביות שונות כולל ירידה בקוגניציה ודמנציה וכן בשינויים במוח כמו אטרופיה מוחית והצטברות של אמילואיד שגורמים לתוצאים קוגניטיביים חמורים יותר. גם מחקרי חיות תומכים באופן ברור שיל"ד גורם למחלת אלצהיימר. במחקר שפורסם לאחרונה ב – Lancet ההערכה היא שכשליש ממקרי הדמנציה ניתנים למניעה ואיזון לחץ הדם בגיל הביניים הוא חשוב ביותר. יתרה מכך, מכל גורמי הסיכון הווסקולריים יל"ד הוא הגורם העיקרי לדמנציה. ברור גם שאיזון לחץ הדם הוא חשוב בקשישים למניעת תוצאים CV. מה שפחות ברור הוא האם הוא (1) יעיל ו – (2) בטוח לטפל ביל"ד בקשישים לשיפור הקוגניציה. מחקרי תצפית מראים נתונים חזקים שמדגישים שיש צורך בטיפול ביל"ד בגיל הביניים לשיפור הקוגניציה. מצד שני, בנתוני בטיחות קיימת הטענה כנגד טיפול ביל"ד בחיים המאוחרים עם מטרה ראשונית לשיפור הקוגניציה: במספר מחקרים נמצאה עקומת U כאשר בחלק מהם נמצאו תוצאים חמורים בקשישים עם לחץ דם נמוך יותר. אמנם תוצאות מחקרי התצפית הקיימים תלויים במידת מספר מדידות לחץ הדם בכל ביקור (באחדים קיימות מספר מדידות בכל ביקור בעוד שבאחרים מסתמכים על דיווח של היסטוריה של יל"ד) אבל לא סביר ששונות זאת מביאה להטייה בכל המחקרים או באחד שיהיה שונה בהקשר לקוגניציה. יש חשיבות גדולה לקחת בחשבון מהי נקודת החיתוך שבו מתחילים החיים המאוחרים בגלל ההבדלים בתוצאים הקוגניטיביים כאשר קיימת התייחסות ללחץ הדם בחלקים השונים של טווח הגיל. סביר שגבול גיל 60 כפי מוצע ב – JNC 8 הוא צעיר מידי שמעליו איזון לחץ הדם יכול להיות פחות קפדן אבל קיימות ראיות שרומזות שאיזון נמרץ של לחץ הדם בגילאי ה – 80 או אפילו בשנות ה – 70 אינו עוזר ויכול למעשה אפילו להזיק לקוגניציה. יש גם לקחת בחשבון שהנחיות כשכוללות ספים ויעדים לטיפול ביל"ד יכולים להשפיע בצורה שונה באנשים שונים שמשקפים קרוב לוודאי את חשיפתו הכרונית של הפרט ליל"ד, לטיפול התרופתי בו ומחלות נלוות ואף יתכן גם לשינויים במוח. מחקרים חדשים כולל SPRINT-MIND יוכלו אולי להבהיר מהו הטיפול האופטימלי ליל"ד בקשישים והתוצאים הקוגניטיביים בטיפול זה, אבל סביר מאד שמספר מחלוקות יישארו בגלל ההטרוגניות הגדולה של האנשים עם יל"ד ועם המעקבים קצרי הטווח הבלתי נמנעים של מחקרים קליניים.

Gottesman RF. Should hypertension be treated in late life to preserve cognitive function? Con side of the argument. Hypertension. 2018;71:787-792.

הערת פרופ' יודפת
אני תומך בהחלט בגישתו של Gottesman. ראשית, הוא צודק לחלוטין שאין כל הגדרה מתי מתחילים "החיים המאוחרים" ואני מוסיף שאיך ניתן להחליט מתי הם מתחילים היות ו – Wright מתעלם לחלוטין ממאפייני השבריריות כך שישנם חולי יל"ד שכבר בגיל 60 הם שבריריים (לרוב בגלל מחלות כרוניות נלוות כולל גם הפרעות נפשיות כמו דיכאון) בעוד שלא מעט חולי יל"ד בגילאי ה – 80 ואף ה – 90 שהם פעילים גופנית עם קוגניציה שמורה (בטיפולי לא מעט חולי יל"ד במצב זה) שמגיבים טוב לאיזון התרופתי של לחץ הדם וכפי שראינו בקבוצת המבוגרים מעל גיל 75 (עם ממוצע של 82) שהראו תוצאים CV חיוביים במחקר SPRINT וכנראה גם מונעים התפתחות של הפרעה בקוגניציה לעומת אותם שבריריים שאני לא מעז להוריד את לחץ הדם אפילו שהוא לפעמים ב"שמים". Gottesman צודק גם שקיימת שונות גדולה ביותר בתגובת היחיד לשימוש בתרופות מסוגים שונים להורדת לחץ הדם ובתגובה לטיפול. הוא צודק לחלוטין כפי שצודקות ההנחיות האמריקאיות החדשות שהגישה לכל חולה יל"ד צריכה להיות אישית בעיקר בגיל המבוגר תוך שיקול דעתו של הרופא המטפל.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה