האם מדידת רמת פעילות הרנין בפלסמה תתרום לשיפור איזון לחץ הדם? – גילוי דעת

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/05/2017

 

מטרות גילוי הדעת היו להעריך סיבות פוטנציאליות לבחירת תרופות בלתי יעילות ליל"ד ולהציע הנחיות לטיפול שמבוססות על הפתופסיולוגיה של יל"ד. לפי טענתם של הכותבים (ביניהם האפידמיולוג furberg מהחוג למדעי בריאות הציבור מביה"ס לרפואה Wake Forest בצפון קרוליינה ו – Sealey [אלמנתו של Laragh] מאוניברסיטת קורנל) כמחצית מחולי יל"ד אינם מאוזנים למרות טיפול שמבוסס על ההנחיות הלאומיות. לטענתם, אין כל התייחסות למערכת רנין-אנגיוטנסין (RAS) בהנחיות לטיפול ביל"ד או לחשיבות מצב המלח בגוף שמעורבים בקביעת רמת לחץ הדם ולכן צריך הטיפול ביל"ד להתבסס על רמת פעילות הרנין בפלסמה. הצעתם הנוספת היא רשום על כל אריזה של תרופות ליל"ד שמעכבי RAS הם הטובים ביותר לטיפול בחולים עם רמות רנין בינוניות או גבוהות ושתרופות משתנות הן יעילות ביותר באלו עם רמת רנין נמוכה. הם מזכירים גם 3 סיבות נוספות להיעדר איזון לחץ הדם: היעדר טיפול תרופתי, אי חידוש מרשמים ודבקות בלתי מספקת בנטילת התרופות.

Furberg CD, Sealey JE, Blumenfeld JD. Unsuccessfully treated hypertension: A major public health problem with a potential solution. Am J Hypertens. 2017 May 8. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

היו אלו John Larag המנוח ואשתו Jean Sealey שעוד בשנות השמונים של המאה הקודמת תיארו את המערכת רנין-אנגיוטנסין וחשיבותו בפתופיסיולוגיה של יל"ד. שני סוגי התרופות העיקריות בהם אנו משתמשים לטיפול ביל"ד הם מבוססים על דיורטיקה וחסמי המערכת רנין אנגיוטנסין (RAS). הטיפול הדיורטי מוריד את לחץ הדם ע"י הורדת רמת המלח ונפח הדם והטיפול בחסמי RAS ע"י הרחבת כלי הדם דרך בלימת הפעילות של  אנגיוטנסין 2. כל התרופות היעילות להורדת לחץ הדם  או שהן מורידות את רמת המלח (דיורטיקה, חסמי קולטני האלדוסטרון, CCBs וחסמי אלפה) או שחוסמות (חסמי RAS כולל חסם רנין ספציפי) או שמורידות את הפעילות של RAS (חסמי בטא ואגוניסטים אלפה-אדרנרגיים מסוג אלפה – קלונידין). הכליות מאזנות את לחץ הדם כך שאם קיימת עלייה ברמת המלח הם מורידות את רמת פעילות הרנין (PRA) ולהיפך. יל"ד מתרחש כאשר קיימת עלייה ברמת המלח אבל רמת ה – PRA אינה יורדת או אינה יכולה לרדת יותר בגלל דיכוי מרבי שלה או כאשר קיימת עלייה ברמת ה – PRA ללא ירידה ברמת המלח. הבדיקה שיכולה לתת לנו תשובה איזה משתי המערכות פעילה יותר היא רמת ה – PRA. לפיהם כל רמה שווה או גבוהה מ – 0.65 ng/ml/h מעידה על פעילות מוגברת של RAS ולכן הטיפול יהיה בחסימת מערכת זאת ואילו רמה נמוכה מערך זה מעידה עם רמת מלח גבוהה והצורך בטיפול נתריורטי. אין לי ספק שגישה זאת נכונה מאד מבחינת הפתופיסיולוגיה של יל"ד אבל כיום הנטייה היא להתחיל טיפול משולב ביל"ד של תרופות שפועלות על שני המנגנונים. קיימת בהחלט אפשרות שהטיפול באחת מהן הוא מיותר ואולי גם אותה תרופה מיותרת גורמת לתופעות לוואי. מצד שני, איני יודע האם רמת המעבר בין פעילות מוגברת או מופחתת של PRA שנקבעה במעבדם של חלק מכותבי גילוי הדעת מתאימה גם בארץ והאם היא תעמוד במבחן עלות – יעילות. מכל מקום, נראה לי שכדאי לבצע בדיקת PRA במקרים בהם קיים יל"ד עמיד לטיפול לאחר שנשללו חוסר היענות או היענות גרועה של המטופלים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה