האם התוצאות הקרדיווסקולריות הטובות שהושגו מהורדה נמרצת של לחץ הדם הסיסטולי במחקר SPRINT נבעו ממניעת התפתחות LVH ומרגרסיה של LVH שהיה קיים?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/05/2017

מטרת העיבוד הנוכחי של מחקר SPRINT היתה לבדוק האם הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ לעומת מתחת ל – 140 ממ"כ תתבטא במניעה גדולה יותר של LVH (על פי הקריטריון של קורנל באק"ג – S in V3 + R in aVL > 28 mm בגברים ו – S in V3 + R in aVL > 20 mm בנשים) ובשיעור רגרסיה גדול יותר בחולי יל"ד עם סיכון גבוה. במחקר נכללו 8,164 חולי יל"ד ללא סוכרת (גיל ממוצע 67.9, 35.3% נשים, 31.2% שחורים). כמחציתם הוקצו אקראית להורדת לחץ הדם מתחת ל – 120 ממ"כ ומחציתם להורדה מתחת ל – 140 ממ"כ. תוך מעקב חציוני של 3.81 שנים. ההשפעה של התוצא הראשוני ה – CV (שילוב של אוטם שריר הלב, תסמונת כלילית חדה, שבץ מוחי, אי ספיקת לב ותמותה CV) של הטיפול הנמרץ (לעומת הסטנדרטי) השוותה לפני ואחרי תיקנון ל – LVH כמשתנה תלוי-זמן.  טיפול נמרץ (לעומת טיפול סטנדרטי) באלו ללא LVH בבסיס (7,559 חולים) היתה קשורה בסיכון נמוך יותר ומובהק של 46% להתפתחות של LVH. בצודה דומה, נמצאה רגרסיה גדולה יותר ומובהקת של 66% בחולי יל"ד (605) שהיו בטיפול הנמרץ וסבלו מ – LVH בבסיס לעומת אלו בטיפול הסטנדרטי. גם תיקנון של LVH כמשתנה תלוי- זמן לא החליש במידה גדולה את השפעת הטיפול הנמרץ (לעומת הטיפול הסטנדרטי) על האירועים ה – CV (הורדת מובהקת של 24% לפני ו – 23% אחרי התיקנון).

Soliman EZ, Ambrosius WT, Cushman WC, et al; SPRINT Research Study Group. Effect of intensive blood pressure lowering on left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: The Systolic Blood Pressure Intervention (SPRINT) Trial. Circulation. 2017 May 16. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

ראשית, עלי להזכיר שמחקר SPRINT נערך בתנאים שונים של מדידת לחץ הדם במרפאה בו נשלל אפקט החלוק הלבן ע"י מדידת לחץ דם אוטומטית ללא נוכחות איש מהצוות הרפואי. הממצאים בעיבוד לאחר מעשה הנוכחי הם:

1. הורדה נמרצת של לחץ הדם בהשוואה להורדה סטנדרטית גרמה להתפתחות נמוכה יותר של LVH חדש באלו ללא LVH והיתה עקבית בכל תת- הקבוצות

2. הורדה נמרצת של לחץ הדם בהשוואה להורדה סטנדרטית גרמה לרגרסיה גדולה יותר של LVH באלו עם LVH קיים כאשר השפעה זאת בהורה נ מרצת יותר של לחץ הדם גרמה לשיעור גדול יותר של רגרסיה באלו עם מחלה CV אבל עקבית בכל תת הקבוצות.

3. ההטבה בהורדת הסיכון ה – CV שקשורה בטיפול נמרץ בהורדת לחץ הדם לא הוחלשה במידה ניכרת לאחר תיקנון ל – LVH כמשתנה תלוי-זמן.

4. לא נמצאה כל השפעה לשינוי של מצב ה – LVH בבסיס על הקשר בין הורדה נמרצת של לחץ הדם והתוצא הראשוני של מחקר SPRINT.

מכאן, שההשפעה הטובה על ה – LVH שנמצאה בעיבוד מאפשרת להסביר רק במעט את הירידה באירועים ה – CV ע"י טיפול נמרץ במחקר SPRINT. יש לציין שבמחקר ACCORD (של אותם חוקרים) בו נכללו גם חולי סוכרת נמצאה ירידה של 39% בסיכון ל – LVH בהורדת לחץ הדם מתחת ל – 120 ממ"כ בהשוואה להורדה מ – 140 ממ"כ ושיעור דומה של הורדה של 39%  נמצא במחקר Cardio-Sis בהורדת לחץ הדם מתחת ל – 130 ממ"כ לעומת מתחת ל – 140 ממ"כ. הגורם העיקרי ל – LVH נובע מהגברת הלחץ על קירות החדר השמאלי בהתרוקנותו בגלל התנגודת ההיקפית אבל גם להפרעות במערכת הנוירו-הורמונלית יש תפקיד חשוב בהתפתחות LVH. גורמים אלו כמו אנגיוטנסין 2, אלדוסטרון, נוראפינפרין ואינסולין יכולים לעודד היפרטרופיה של המיוקרד ללא כל קשר עם השפעתם על לחץ הדם הסיסטמי. נראה שזאת הסיבה לממצא שלמרות ההורדה הגדולה  של לחץ הדם לא היתה רגרסיה מלאה של ה – LVH בכל אלו שסבלו מהפרעה זאת בבסיס (62% באופן כללי, 70% בזרוע הטיפול הנמרץ לעומת 55% בטיפול הסטנדרטי). קיימת אמנם גם אפשרות שה – LVH גרם לפיברוזיס וצלקות בשריר הלב שאינן ניתנות לרגרסיה. סביר להניח שבתוצאות הטובות שנמצאו במחקר SPRINT מעורבים גם מנגנונים אחרים. אחת האפשרויות היא שה – LVH מתווך את השפעת ההורדה הנמרצת של לחץ הדם רק על חלק מנקודות הסיום ה – CV שנכללו בתוצא הראשוני. הטיפול הנמרץ הוריד את הסיכון רק לאי ספיקת לב ולא לאוטם שריר הלב והתסמונת הכלילית החדה שכולם היו תוצאים שניוניים. LVH בהשוואה לסך כל האירועים ה – CV או מחלת לב כלילית הוא חזאי מבוסס של אי ספיקת לב במדד פרמינגהם לסיכון לאי ספיקת לב. זה יכול להסביר מדוע הורדה נמרצת של לחץ הדם מורידה באופן סלקטיבי את הסיכון לאי ספיקת לב יותר מאשר את נקודות הסיום השניוניות האחרות. לחוקרים אין אפשרות לבדוק באופן מדוייק בגלל מוגבלות סטטיסטית את הקשר בין הורדה נמרצת של לחץ הדם, התוצא אינדיבידואלי של CVD ו – LVH בגלל מספר קטן של אנשים בתוצא ה – CV השניוני (אי ספיקת לב, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ותמותה מכל סיבה). החוקרים מניחים על בסיס תוצאות מחקר SPRINT שבו נכללו חולי יל"ד ללא סוכרת ואת התוצאות הקודמות של מחקר ACCORD שבו נכללו גם חולי סוכרת שהטיפול הנמרץ להורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ בחולי יל"ד בסיכון CV גבוה יוריד את הסיכון ל – LVH. עם כל זאת, יכולות להיות וריאציות בתגובה להורדה נמרצת של לחץ הדם בקרב קבוצות מסויימות. בעיבודים של תת-קבוצות נמצאו שאלו עם CVD קודם הראו תוצאות טובות יותר של הרגרסיה של LVH למרות שהם לא הראו הטבה נוספת להיארעות של LVH במשך תקופת המעקב.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה