האם הורדה נמרצת של לחץ הדם בקשישים מוצדקת? מטה-אנליזה

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/01/2017

מטרת המטה אנליזה היתה לבדוק את היעילות והבטיחות של הורדה נמרצת בלחץ הדם בקשישים מגיל 65 ויותר עם יל"ד. נכללו במטה אנליזה 4 מחקרים אקראיים באיכות גדולה שכללו 10,857 חולי יל"ד קשישים עם מעקב ממוצע של 3.1 שנים. טיפול נמרץ בהורדת לחץ הדם היה קשור בירידות מובהקות של 29% באירועים CV גדולים, ב – 33% בתמותה CV וב  – 37% באי ספיקת לב בהשוואה לטיפול הסטנדרטי. לא נמצא כל הבדל בשיעור אוטם שריר הלב ושבץ מוחי בין שתי הקבוצות. לא נמצא גם הבדל מובהק בתופעות הלוואי הרציניות  ובאי ספיקת הכליות בין שתי הקבוצות אם כי בעיבוד נוסף נמצא סיכון כפול ומובהק לאי ספיקת כליות בטיפול הנמרץ.

Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH.  Outcomes of intensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69:486–493.

הערת פרופ' יודפת
המטה-אנליזה הנוכחית מבוססת בעיקר על ממצאי מחקר SPRINT בו נמדד לחץ הדם בשיטה אחרת לגמרי משיטות מדידת לחץ הדם בשלושת המחקרים האחרים. כידוע במחקר SPRINT נמצאה ירידה מובהקת באירועים ה – CV והתמותה מכל סיבה בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ (למעשה הממוצע היה 123.4 ממ"כ) לעומת הורדתו מתחת ל – 140 ממ"כ במרפאה. במחקר SPRINT נשללה תגובת החלוק הלבן אבל לא נשלל יל"ד ממוסך ששכיחותו גדולה במיוחד בקשישים.  גם הכללת מחקרים שנערכו בקרב אוכלוסיות יפאניות וסיניות בהם ידוע שגורמי הסיכון שלהם שונים מאוכלוסיית הגזע הלבן מוסיפות להטרוגניות הנרחבת של מטה-אנליזה זאת. יש לזכור גם שמרבית האנשים שנכללו במחקר SPRINT היו עם לחץ דם מאוזן בבסיס ממצא שלפי מאמר המערכת של Bakris מעיד כנראה שהם היו עם עורקים פחות קשיחים ויכלו לשאת ערכי לחץ דם נמוכים יותר ללא תופעות לוואי.  גם מיעוט המידע על תופעות הלוואי והסיכון המוגבר לאי ספיקת כליות דורש הבהרות נוספות. אין לנו כל מידע גם על סוגי התרופות בהם השתמשו במחקרים ואנו יודעים שלסוגים מסויימים יש השפעה נוספת על הורדת הסיכון ה – CV מעבר להורדת לחץ הדם. נוסיף לזה את הקורלציה הגרועה של המדידות במרפאה עם נקודות הסיום ה – CV ולכן לפחות המסקנה שלי היא שהמטה-אנליזה הנוכחית מעלה יותר שאלות מאשר תשובות.

לאחר שסיימתי להתייחס למטה-אנליזה זאת ראיתי מחקר יפאני (חלק משמות המחברים אמריקאים) שבוצע בקרב מעל 3,000 קשישים בגיל ממוצע של 76 עם יל"ד סיסטולי בדיד ועומד להתפרסם בגיליון החודש של Hypertension. בניגוד לממצאי SPRINT והמטה-אנליזה נמצא שלחץ הדם הסיסטולי בין 130 ל – 144 ממ"כ קשור בסיכון ה – CV והתמותה מכל סיבה הנמוך ביותר. לחץ דם מתחת ל – 130 ממ"כ היה קשור בסיכון מוגבר פי 2.29 ולחץ דם מעל 145 ממ"כ בסיכון מוגבר פי 2.25 לאירועים CV ולתמותה מכל סיבה.

אז היכן אנו עומדים לגבי הטיפול ביל"ד בקשישים (שמרביתו הוא סיסטולי בדיד) במרפאה? לא כל שכן, שאין לנו עדיין כל מידע על הורדת לחץ הדם בקשישים על פי מדידות בבית או על פי ABPM.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה