מה חדש בהנחיות 2018 של החברה האירופית ליל"ד? – השמרנות חוגגת

תאריך: 01/07/2018

האזנתי באינטרנט להצגת ההנחיות החדשות של החברה האירופית ליל"ד והתפלאתי לראות שאין כל שינוי בהנחיות למרפאה והן נשארו מסורבלות עם 6 קטגוריות כפי שהיו שנים:

euro-guides-2018a

גם ההנחיות לערכי לחץ תקינים במדידות מחוץ למרפאה לא השתנו:

euro-guides-2018b

ההנחיות מתבססות על 2 תפיסות חדשות:

תפיסה מספר 1:

מדידת לחץ דם

  • שימוש נרחב של מדידות מחוץ למרפאה – ABPM ומדידות בבית, בעיקר מדידות בבית לאישור אבחנת יל"ד.

טיפול שמרני פחות בקשישים וקשישים מאד

  • ספי לחץ דם נמוכים יותר לאיבחון יל"ד (140/90 ממ"כ ו – 160/90 ממ"כ בגיל 80 ומעלה).
  • יעדי לחץ דם נמוכים יותר לקשישים (מתחת ל – 140-130 ממ"כ).
  • דגש לשקילת הגיל הביולוגי לעומת הגיל הכרונולוגי – הכרת החשיבות של שבריריות, עצמאות וסבילות לתרופות.

טיפול תרופתי לשיפור איזון לחץ הדם

  • עדיף להשתמש בשילוב של שתי תרופות במרבית החולים.
  • עדיף להשתמש בתרופה משולבת בכדור אחד
  • אלגוריתם פשוט עם העדפה לשימוש ב – מעכבי ACE או ARB +CCB או/ו תיאזיד או דמוי-תיאזיד כטיפול עיקרי למרבית החולים וטיפול בחסמי ביטא בהתוויות מיוחדות.

תפיסה מספר 2:

טווחי יעדי לחץ דם חדשים בחולים מטופלים

  • טווחי יעד לחץ הדם לטיפול המומלץ ותחומי בטיחות בהתאם לגילו של המטופל ומחלות נלוות ספציפיות.

איתור היענות גרועה לטיפול התרופתי

  • דגש חזק של חשיבות להערכת דבקות בטיפול כסיבה עיקרית לאי איזון לחץ הדם

תפקיד מפתח של אחיות ורוקחים בטיפול ארוך הטווח של יל"ד

  • הכרת החשיבות של תפקידם של האחיות והרוקחים בחינוך, תמיכה ומעקב של חולי יל"ד מטופלים כחלק מהאסטרטגיה הכללית לשיפור איזון לחץ הדם.

ההתוויות למדידות לחץ הדם בבית או ל – ABPM

מצבים בהם יל"ד של החלוק הלבן הם שכיחים יותר כמו,

  • דרגה 1 של יל"ד במרפאה
    עלייה גדולה בלחץ הדם ללא עדות לפגיעה באברי מטרה

מצבים בהם יל"ד ממוסך הוא שכיח יותר כמו,

  • ערכי לחץ דם תקינים- גבוהים
  • ערכי לחץ דם תקינים במרפאה עם פגיעה באברי מטרה או בסיכון CV גבוה כללי
    היפוטנסיה תנוחתית או לאחר ארוחה בחולים עם וללא טיפול
    הערכה של יל"ד עמיד לטיפול
    הערכה של איזון לחץ הדם מאוזן בעיקר בחולים מטופלים עם סיכון גבוה
    תגובה היפרטנסיבית למאמץ|
    אם קיימת שונות ניכרת במדידות במרפאה.

התוויות ספציפיות ל – ABPM יותר מאשר למדידות בבית.

  • הערכה של מדידות לחץ הדם בשינה ומצב ה – dipping כמו חשד ליל"ד לילי, כמו דום נשימה בשינה, מחלת כליות כרונית, סוכרת, יל"ד אנדוקריני והפרעה אוטונומית.

יעדי לחץ הדם במרפאה, בבית וב – ABPM

יעד הורדת לחץ הדם באוכלוסייה הכללית במרפאה הוא נמוך מ – 140/90 ממ"כ ובאלו בגיל נמוך או גבוה מ – 80 הוא 150-140 ממ"כ. בהנחיה אחרת הם מציינים שיעד הורדת לחץ הדם באלו בגיל נמוך מ – 65 הוא בין 120 עד נמוך מ – 130 ממ"כ ולאלו בגיל 65 ומעלה הוא 130 עד נמוך מ – 140 ממ"כ.

לגבי היעדים בבית וב – ABPM הם מציינים:

  • שאין עדיין כל תוצא שמבוסס על מחקרים אקראיים ומבוקרים כדי לתת הנחיות ליעדי טיפול
  • שיעדי לחץ הדם בשתי שיטות אלו הם משוערים על פי נתונים של מחקרים תצפיתיים.
  • שהפערים בין המדידות במרפאה לבין המדידות מחוץ למרפאה יורדים כאשר לחץ הדם במרפאה יורד והם מתקרבים לערכי ABPM סביב 115-120/70 ממ"כ (מנתוני מחקרי אוכלוסיות או מטופלים).
  • שיעד הלחץ הסיסטולי במרפאה של 130 ממ"כ במרפאה מתאים בערך ל – 125 ממ"כ בבית ויעד הורדת לחץ הדם בבית הוא מתחת ל – 130 ממ"כ.

מהן ההנחיות לאיתור פגיעות באברי מטרה?

ההנחיות הבסיסיות לא השתנו וכוללות אק"ג, שתן למיקרואלבומין (ACR), כימיה וקרקעית העיניים.

מוצעות תוספות בהן אקו-לב, US עורקי התרדמה, US של הבטן ובדיקות דופלר, מהירות גל הפעימה, מדד קרסול-ברכיאלי, בדיקה קוגניטיבית והדמיה מוחית.

מהן 4 דרגות הסיכון ל – 10 שנים לפי מדד SCORE?

סיכון נמוך – נמוך מ – 1%

סיכון בינוני – מ -1% ועד פחות מ – 5% שבו כלול חלק גדול מחולי גיל הביניים.

סיכון גבוה

  • עלייה משמעותית בגורם סיכון 1 בעיקר כולסטרול מעל 310 מ"ג
  • יל"ד דרגה 3 או יל"ד משפחתי
  • מרבית חולי סוכרת (פרט לצעירים עם סוכרת מסוג 1 ללא גורמי סיכון שיכולים להיכלל גם בדרה בינונית).
  • LVH מיל"ד
  • מחלת כליות מתונה – eGFR בין 30 ל – 50
  • מדד SCORE בין 5% ל – 10%.

סיכון גבוה מאד

  • מחלה CV מתועדת, או קלינית או חד משמעית בהדמייה
  • מחלה CV קלינית שכוללת: אוטם חד של שריר הלב, תסמונת כלילית חדה, לאחר התערבות בצינתור, שבץ מוחי, TIA, מפרצת באאורטה ומחלת עורקים היקפית.
  • הדמייה חד-משמעית של מחלה CV כוללת: רובד משמעותי (כמו היצרות שווה או מעל 50% באנגיוגרפיה או US.
  • סוכרת עם פגיעה באברי מטרה כמו הפרשת חלבון.
  • מחלת כליות כרונית עם eGFR נמוך מ – 30
  • מדד SCORE שווה או מעל 10%.

מהו הטיפול בסוכרת?

euro-guides-2018-diabetes

מהי אסטרטגית הטיפול ביל"ד ללא סיבוכים?

euro-guides-2018-drugs

השינוי הגדול הוא שחסם אלדוסטרון נמצא במקום הרביעי ואילו חסמי ביתא מומלצים רק בהתוויות ספציפיות או כתרופה חמישית.

מהי אסטרטגית הטיפול במחלה CV?

euro-guides-2018-cv

יש לשקול טיפול יחיד בחולים אלו עם מינון נמוך, דרגה 1 של יל"ד או קשישים מגיל 80 ומעלה ובחולים שבריריים.

מהי אסטרטגית הטיפול בחולי יל"ד עם מחלת כליות כרונית?

  • הורדת הפרשת החלבון בשתן – מטרה זאת נחשבת כמטרה לטיפול אלא שהתשובה לשאלה האם הורדת ההפרשה בפני עצמה חשובה למניעת מחלה CV אינה פתורה עדיין.
  • על חולי מחלת כליות כרונית – לקבל יעוץ לגבי אורחות החיים בעיקר צמצום בנטילת מלח.
  • הטיפול בדיורטיקת הלולאה – צריך להחליף את הטיפול בתיאזידים כאשר ה – eGFR הוא נמוך מ – 30 מ"ל/דקה.
  • ירידה של 10-20% ב – eGFR אינה נדירה בחולי יל"ד מטופלים בגלל ירידה בלחץ הזילוף הכלייתי.
  • קיימת חשיבות גדולה לניטור האלקטרוליטים וה – eGFR.

מהו המעקב אחרי חולי יל"ד?

  1. יש חשיבות לראות את המטופל תוך החודשיים הראשונים לאחר תחילת הטיפול כדי להעריך את השפעת הטיפול ואפשרות לתופעות לוואי עד לאיזון לחץ הדם.
  2. שילוב תרופות בטבלייה אחת צריך להוריד את לחץ הדם תוך 1-2 שבועות ויכול להימשך להוריד את לחץ הדם מעבר לחודשיים של מעקב.
  3. יש לוודא איזון לחץ הדם אחרי 3 ו – 6 חודשים.
  4. יש להעריך את גורמי הסיכון ופגיעה ללא תסמינים באברי מטרה לפחות כל שנתיים.

מהן ההנחיות לטיפול ביל"ד של החלוק הלבן?

טיפול בהקפדה על אורחות החיים ומעקב קבוע במדידות לחץ דם מחוץ למרפאה. סוג I רמה C.

יש לשקול טיפול תרופתי:

  • בחולה עם פגיעה באבר מטרה או בחולה בסיכון גבוה או מאד גבוה. סוג IIb רמה C.
  • אין המלצה לטיפול תרופתי. סוג III רמה C.

מהן ההנחיות לטיפול ביל"ד ממוסך?

שינוי באורחות החיים עם מעקב תקופתי במדידות מחוץ למרפאה. סוג I רמה C.

יש לשקול טיפול תרופתי לאיזון לחץ הדם מחוץ למרפאה. סוג IIa רמה C.

יש לשקול טיפול תרופתי נוסף בחולים שלחץ הדם מחוץ למרפאה אינו מאוזן היות וחולים אלו נמצאים בסיכון גבוה. סוג IIa רמה C.

שאלות לא פתורות:

  • מה הם יעדי לחץ הדם המתאימים לטיפול תרופתי ביל"ד בצעירים?
  • מה הם יעדי לחץ הדם האופטימלים במדידות בבית וב – ABPM?
  • מה הם יעדי לחץ הדם הדיאסטולי האופטימליים? נחוצים עוד מחקרים
  • מהי שיטת הסקירה הטובה ביותר לגילוי יל"ד?
  • מהי השיטה האופטימלית למדידת לחץ דם בפרפור פרוזדורים?
  • מהי התועלת הנוספת של חיזוי הסיכון ה – CV מעל המדידות במרפאה של מדידות לחץ הדם מחוץ למרפאה?
  • מה הוא היתרון מעל מדד SCORE במדידת הפגיעות באברי מטרה בהורדת הסיכון ה – CV ביל"ד?
  • מהם יעדי הטיפול האופטימלי בלחץ הדם על פי המדידות בבית וב – ABPM?
  • האם לטיפול שמבוסס על לחץ הדם המרכזי יש יתרון לגבי הסיכון ה – CV לעומת הטיפול מבוסס-לחץ הדם ההיקפי?
  • השפעת טבליה אחת לעומת טבליות שונות על הדבקות בטיפול, איזון לחץ הדם והתוצא הקליני.
  • מהם ספי ומטרות לטיפול תרופתי בחולי יל"ד צעירים?
  • מהי התועלת בתוצא בטיפול ביל"ד בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול?
  • מהי צריכת המלח האופטימלית להורדת הסיכון ה – CV והתמותה?
  • אלו גורמי סיכון בסיסיים הם חזאים לתועלת בטיפול?
  • האם טיפול ביל"ד של החלוק הלבן וביל"ד ממוסך יתבטא בתוצא ה – CV?
  • יש צורך בנתונים נוספים על התועלת של טיפול בלחץ דם בקשישים מאד ובשבריריים?
  • הצורך במחקרים נוספים לגבי היעד האופטימלי של לחץ הדם הסיסטולי בחולים ברמות שונות של גורמי הסיכון בבסיס ועם מחלות נלוות שונות כולל סוכרת ומחלת כליות כרונית.
  • האם לטיפול בחסמי ביטא הואזודילטורים יש יתרון מעל הטיפול בחסמי ביתא הקלאסיים?
  • מהו הטיפול האופטימלי בקבוצות האתניות השונות?האם לטיפול ביל"ד יש השפעה לטובה בהפרעה קוגניטיבית או בדמנציה?

Williams B, Mancia G, et al. 2018 European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Hypertension (ESH) Joint Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Barcelona, Spain – June 9, 2018. J Hypertens and Eur Heart J, in press..

הערת פרופ' יודפת

ההבדל הגדול בין ההנחיות האירופיות לבין האמריקאיות מתבטא בשוני בין דרגות לחץ הדם במרפאה. האירופים נשארו עם אותן 6 דרגות כאשר לחץ הדם בין 120-129 ממ"כ נחשב תקין ואילו אצל האמריקאים הוא נחשב מוגבר, לחץ הדם בין 130-139 אצל האירופים נחשב תקין-גבוה ואצל האמריקאים נחשב כבר כיל"ד דרגה 1, האירופים מגדירים יל"ד בדרגה 1 בין 140-149, דרגה 2 בין 160-179 ממ"כ כדרגה 2 בעוד ששתי הדרגות האלו ביחד מוגדרות אצל האמריקאים כדרגה 2, בדרגה 3 – שווה או מעל 180 ממ"כ שתי ההנחיות דומות.

מפליא אותי שהאירופים לא שינו לחלוטין את הערכים התקינים במדידות בבית וב – ABPM. ערכי לחץ הדם שנחשבים יל"ד במשך היום במדידות בבית נשארו שווים או מעל 135/85 ממ"כ בעוד שבהנחיות האמריקאיות היו 130/80 ממ"כ ובלילה 120/70 ממ"כ לעומת 110/65 ממ"כ באמריקאיות.

אני תוהה – מי יכול לזכור את כל ההתוויות האלו? האם לא פשוט וחסכוני יותר בשירותי הבריאות שלנו לשלוח כל חולה עם ערכים גבוהים של יל"ד במרפאה או כל אלו שסובלים מההפרעות בסעיף האחרון (כשליש מחולי סוכרת סובלים מיל"ד ממוסך) ישירות לביצוע ABPM בעיקר אלו שלא ניתן לבצע או לא ניתן לסמוך על מדידות בבית?

ההנחיות האירופיות מתייחסות למחקר SPRINT ומציינות שמדידות לחץ הדם בוצעו במדידות אוטומטיות ולכן לא קיימת תופעת החלוק הלבן ולפי דעתם מדידות אלו מורידות כנראה את הלחץ הסיסטולי בין 5-15 ממ"כ ולכן הם מציעים שלחץ הדם של 120/80 ממ"כ  בטיפול הנמרץ ב – SPRINT שווה ל – 130-140 ממ"כ ולטיפול הפחות נמרץ שווה ל – 140-150 ממ"כ.

אבחנת יל"ד בהנחיות האמריקאיות מתבססת רק ע"י מדידות מחוץ למרפאה כדי לגלות יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך בעוד שזאת רק אפשרות אחת (אם אפשרית מבחינה לוגיסטית וכלכלית) ואילו האפשרות השנייה היא שרצוי שמדידות לחץ הדם יערכו בכמה ביקורים ובכל ביקור יש לבצע 3 מדידות בפער של 1-2 דקות ומדידות נוספות יש לבצע אם שתי המדידות הראשונות הוא מעל 10 ממ"כ ולחץ הדם הסופי יהיה הממוצע של שתי המדידות האחרונות.

מצד שני, שמחתי לראות שבשתי ההנחיות קיימת המלצה להתחלה בטיפול משולב של שתי תרופות עם מנגנון פעולה שונה ושהתרופות לתחילת הטיפול צריכות להיות ACEIs ,ARBs ,CCBs או דיורטיקה וזאת בניגוד להנחיות האירופיות הקודמות שאיפשרו התחלת טיפול בכל סוגי התרופות. לא ברור לי מדוע הן אינן מסתייגות מטיפול ב- HCTZ בעוד שהטיפול העדיף הוא בכלורתאלידון שאין בארץ או באינדאפאמיד.

הבדל נוסף הוא בספי לחץ דם נמוכים יותר (149/90 ממ"כ) לקשישים מגיל 65 וסף של 160/90 ממ"כ מאלו מעל גיל 80 לעומת סף של 130/80 ממ"כ בקשישים וקשישים מאד בהנחיות האמריקאיות ויעד הורדת לחץ הדם בקשישים נמוך מ – 130-140 ממ"כ בהנחיות האירופיות לעומת יעד הורדה של מתחת ל – 130/80 ממ"כ בהנחיות האמריקאיות.

ההערה הכי חשובה לטיפול בקשישים מנוסחת טוב יותר בהנחיות האירופיות " דגש לשקילת הגיל הביולוגי לעומת הגיל הכרונולוגי – הכרת החשיבות של שבריריות, עצמאות וסבילות לתרופות".

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה