האם התגובה המיידית להורדת לחץ הדם הסיסטולי ע"י כלורתאלידון לעומת תגובה שאינה מיידית של יתר התרופות במחקר ALLHAT תרמה לתוצא CV טוב יותר?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/06/2017

מטרת העיבוד הנוכחי של מחקר ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) היתה לבדוק האם תגובה מיידית להורדת לחץ הדם הסיסטולי תתבטא בתוצא CV טוב יותר מאשר תגובה שאינה מיידית לאחר 6 החודשים הראשונים של המחקר בקרב 39,763 חולי יל"ד. זוהו שני מסלולים לתגובה: תגובה מיידית (85.5%) ותגובה שאינה מיידית (14.5%) שהתבטאה בממוצע בעליית לחץ הדם ובהמשך בירידה. בהשוואה למטופלי הכלורתאלידון היו החולים שהוקצו אקראית לאמלודיפין בסיכון גבוה ומובהק של 20%, לליזינופריל בסיכון גבוה ומובהק של 88% ולדוקסאזוסין בסיכון גבוה ומובהק של 65%. לאחר תיקנון רב-מישתנים נמצא שאלו שלא הגיבו מיידית היו בסיכון גדול יותר ומובהק של 49% לשבץ מוחי, של 21% לשילוב של מחלה CV ושל 48% לאי ספיקת לב בתקופת המעקב בין 6 חודשים לשנתיים. מסלולי התגובה של לחץ הדם הסיסטולי סיפקו הבחנה טובה יותר לחיזוי האירועים ה – CV מאשר סיווג שמבוסס על הבדל בין שתי המדידות הראשונות של לחץ הדם במשך 6 חודשים וממוצע לחץ הדם בתקופה זאת.

Dhruva SS, Huang C, Spatz ES, et al. Heterogeneity in early responses in ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). Hypertension. 2017 May 30. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
הממצאים בעיבוד הנוכחי שמראים שתגובת לחץ הדם הסיסטולי היא שונה בהתאם לסוג הטיפול יכולה להסביר את ההבדלים באיזון לחץ הדם והתוצא ה – CV. בחולים שטופלו בכלורתאלידון היו ערכי לחץ דם סיסטולי נמוכים לאורך כל שנות המחקר בהשוואה לתרופות האחרות. יתרה מכך, תרופה זאת הורידה את הסיכון לאי ספיקת לב, לשבץ מוחי ולשילוב של מחלות CV יותר מכל שאר התרופות כך שהמלצת החוקרים היתה שתרופה זאת צריכה להיות תרופת הבחירה הראשונה ביל"ד. בחולים שטופלו בכלורתאלידון נטה לחץ הדם הסיסטולי להגיב במהירות תוך התקופה של 6 חודשים ולכן הם היו בסיכון CV נמוך יותר לשלושת סוגי האירועים לעיל אבל לא לגבי אוטם שריר הלב ללא תמותה ומחלה כלילית עם תמותה. הסבר אפשרי לממצא אחרון זה מתבסס על תוצאות של מחקרים קודמים בהם נמצא שהשפעת הורדת לחץ הדם מתבטאת בעיקר בהורדת הסיכון לשבץ מוחי ואי ספיקת לב סביב 35-40% אבל את הסיכון לאוטם שריר הלב רק סביב 20%. יש להדגיש שהשפעה זאת הושגה ע"י כלורתאלידון שהוא "דמוי" –תיאזיד ולכן לא ניתן להסיק מתוצאות אלו האם גם ל – HCTZ (תיאזיד "אמיתי") יש אותה השפעה. המחברים מנסים להסביר את הפער הפרוגנוסטי בין תרופות עם וללא תגובה מיידית בכך שאצל חולים עם תגובה לא מיידית קיים לחץ פעימה גדול יותר שמעיד על קשיות עורקים מוגברת ולכן זמן התגובה לתרופה הוא איטי יותר. אפשרות אחרת היא שלחולים עם רמת רנין נמוכה יותר על רקע גנטי קיימת תגובה טובה יותר לדיורטיקה. ב"חדשות" מאי 2017 הבאתי גילוי דעת שמציע להתייחס לטיפול ביל"ד לפי רמת הרנין בפלסמה.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה