האם לנוגדי קולטני המינרל-קורטיקואידים יש תפקיד מפתח ביל"ד עמיד לטיפול?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/07/2016

בסקירה שפורסמה לאחרונה ב – Am J Med  מתייחסים המחברים לתפקיד החשוב של נוגדי קולטני המינרל-קורטיקואידים ובעיקר של האלדקטון בטיפול ביל"ד עמיד לטיפול. הם מדגישים שיש להתייחס ראשית ליל"ד שכביכול עמיד לטיפול שהסיבות העיקריות הן חוסר דבקות לטיפול, שימוש לא חוקי בסמים ואלכוהוליזם. יש לבצע ABPM  עמ"נ לשלול יל"ד של החלוק הלבן. הפתוגנזה של יל"ד עמיד לטיפול תלויה בגורמים רבים אבל שני גורמי מפתח כוללים עודף נפח וההשפעות הרבות של האלדוסטרון. האלדוסטרון מעלה את הטונוס הואסקולרי בגלל הפרעה בתפקוד האנדותל ומגביר את לחץ הדם כתגובה לקטכולאמינים. לאלדוסטרון תפקיד מכריע בעיצוב הואסקולרי מחדש של העורקים הקטנים והגדולים. הוא מעודד גם סינתזה של קולגן שגורמת לעלייה בקשיות העורקים ועלייה בלחץ הדם. נמצא גם שאלדוסטרון מווסת את איפוס הבארו-קולטנים ובמקרים של יל"ד חמור קיימים מעט מנגנוני פיצוי שיכולים להוריד את לחץ הדם.

Epstein M, Duprez DA. Resistant hypertension and the pivotal role for mineralocorticoid receptor antagonists: A clinical update 2016. Am J Med. 2016;129:661-6.

הערת פרופ' יודפת

יש להוסיף לסיבות ליל"ד אמיתי עמיד לטיפול שהמחברים מזכירים בתקציר את ההפרעות הבאות: מחלת כליות כרונית, דום נשימה חסימתי בשינה, אלדוסטרוניזם ראשוני, מחלה רנו-ואסקולרית, פיאוכרומוציטומה והיצרות (קוארקטציה) של האאורטה. במספר מחקרים דווח על שכיחות גבוהה מאד של דום נשימה חסימתי בשינה בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול. במצב זה קיימת פעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית אבל גם רמות גבוהות של אלדוסטרון. הקשר עדיין אינו ברור והשאלה היא האם דום הנשימה נובע מרמה גבוהה של אלדוסטרון או שרמה גבוהה של אלדוסטרון תורמת לדום הנשימה או שגורם מסייע כמו השמנה מעלה את רמת האלדוסטרון וגורם לדום הנשימה החסימתי בשינה.

הטיפול ביל"ד עמיד לטיפול הוא שילוב של תרופות להורדת התנגודת ההיקפית והורדת הנפח – עיכוב הציר רנין-אנגיוטנסין עם נוגד תעלות הסידן ותרופה משתנת ארוכת-טווח מתאימים למרבית החולים פרט להתווית-נגד, אי סבילות ואינטראקציה עם תרופות במחלות נלוות. מצד שני, אין עדיין נתונים מהימנים לעליונות שילוב זה. יש חשיבות למתן מרבי של דיורטיקה או לעבור לדיורטיקת הלולאה בחולים עם GFR נמוך. בגלל העלייה בטונוס הסימפתטי ניתן להוסיף לפי הצורך חסמי בטא ואלפה ותרופות עם פעילות מרכזית כמו קלונידין.

עם כל זאת, יותר ויותר ראיות מצביעות על כך שטיפול בנוגדי קולטני המינרל-קורטיקואידים הם תרופת הבחירה ביל"ד עמיד לטיפול. במחקר PATHWAY-2 שפורסם לאחרונה שהיה אקראי ומבוקר נמצא שטיפול בספירונולקטון הראה יעילות גדולה יותר בהורדת לחץ הדם ביל"ד עמיד לטיפול בהשוואה לטיפול בתרופות שחוסמות את המערכת הסימפתטית (דוקסאזוסין וביסופרולול). אין מספיק נתונים על השפעת אפלרנון והתרופה החדשה ממשפחה זאת בשם פינרנון (finerenone). טיפול בנוגד קולטני המינרל-קורטיקואידים  בשילוב של מעכבי רנין אנגיוטנסין במחלת כליות כרונית ויל"ד עמיד לטיפול מוריד אמנם את לחץ הדם ומונע הידרדרות בתיפקודי הכליות אבל מהווה בעייה בגלל הסיכון להיפרקלצמיה. הטיפול במקרים אלו יכול להיות עם patiromer (עדין אינו בשימוש מעשי) שהוא רזין פולימרי קושר-אשלגן שמשך השפעתו בהורדת רמת האשלגן נמשכה 52 שבועות באחד המחקרים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה