האם לחץ דם נמוך הוא תמיד טוב?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/07/2016

על השאלה "האם לחץ דם נמוך הוא תמיד טוב?" מנסים לענות Tobe מאוניברסיטת טורונטו ו –  Izzo מאוניברסיטת באפלו. התועלת הפוטנציאלית הגדולה ביותר במספר הקטן ביותר של חולים שנדרש למניעת אירוע (NNT) מושגת לרוב באלו עם הסיכון הקרדיו-וסקולרי הגדול ביותר ולחץ הדם ההתחלתי הגדול ביותר. במטה-רגרסיה של 61 מחקרי מעקב מכל העולם עם קרוב למיליון משתתפים ומעקב ממוצע של 12 שנים שפורסם בלנצט ב – 2002 נמצא שכל עלייה נוספת של 20 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי (מ – 115 ועד 185 ממ"כ) או עלייה נוספת של 10 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי (מ – 75 ועד 115) מכפילה את הסיכון לתמותה מאוטם שריר הלב או משבץ מוחי. ממצא זה גם מניח שהורדת לחץ הדם ב – 20/10 ממ"כ יכולה להוריד באופן היפותטי את שיעורי התמותה הקרדיו-וסקולרית ב – 50%. השאלה המתבקשת היא האם קיימת הצדקה לקביעת סף אחיד לכל חולי  יל"ד מתוך מטרה למניעת פגיעה באברים שונים?

שלושה מחקרים גדולים עסקו בשאלה זאת. סף לחץ הדם הדיאסטולי במחקר HOT היה מתחת ל – 80 ממ"כ אבל שיפור בסיכון הקרדיו-וסקולרי נמצא רק ב- 1,501 חולי סוכרת ולא בכלל החולים (קרוב ל – 20 אלף). לא נמצא כל הבדל מובהק בהורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ בחולי סוכרת במחקר ACCORD בהשוואה לערכים בין 130-140 ממ"כ. רק במחקר SPRINT נמצא שהורדת לחץ הדם הסיסטולי ל-121 ממ"כ לעומת 136 ממ"כ הורידה את האירועים הקרדיו-וסקולריים ב – 25% לאחר שנות המעקב. לא ברור מדוע לא הושגה תוצאה דומה ב – ACCORD  למרות פרופיל דומה בגיל, בסיכון ובאותו יעד להורדת לחץ הדם. מבט על תוצאות שלושת המחקרים אינו מאפשר להחליט האם "נמוך זה טוב יותר" למרות ביצוע מדוייק יותר של מדידות לחץ הדם ב – SPRINT. גם הכללת כל נקודות הסיום של כל האירועים ביחד במקום בנפרד כל אחד ממרכיבי הסיכון הקרדיו-וסקולרי (כמו על אירועים לבביים או אירוע השבץ המוחי) היא בעייתית בעיקר אם ההיארעות של מרכיב אחד היא גדולה יותר מיתר המרכיבים או כאשר למרכיבים יש מנגנונים שונים. השכיחות של מחלה קרדיו-וסקולרית היא לפחות כפולה מאשר של שבץ מוחי ופי עשר מאי ספיקת כליות סופנית. נקודות סיום של מספר מחלות (כמו שבץ מוחי ואי ספיקת לב) קשורים קרוב יותר ליל"ד בעוד שאחרים (כמו מחלת לב כלילית) קשורים יותר לחימצון הכולסטרול, לדלקת ולחסימה ואסקולרית. הכללת תמותה מאי ספיקת לב ואישפוזים בתוך נקודות הסיום ב – SPRINT (אבל לא ב – HOT וב – ACCORD) יכולה להסביר את ההבדל בתוצאות של המחקרים האחרים.

Tobe SW, Izzo JL Jr. Controversies in hypertension: is lower blood pressure always better? J Am Soc Hypertens. 2016 Jun 29. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

הדיון עוסק בשאלה "האם כל האברים ייהנו בצורה דומה מהטיפול בהורדה נמרצת של לחץ הדם?" יל"ד סיסטולי נגרם ע"י טרשת שמתבטאת בעלייה במהירות גל הפעימה. הורדת לחץ הדם משפרת אמנם את מהירות גל הפעימה אבל תוצאה זאת אינה מעידה בהכרח על  שינוי לטובה בהרכב קיר העורק או בעיצובו מחדש. אין לנו  גם כמעט כל מידע על התנהגות העורקים בלחץ דם נמוך בעיקר בעורקים הקטנים. לחץ דם גבוה נחוץ לאפשר זילוח כלילי מספיק ואין לנו כל ראייה שלחץ דם מתחת ל – 140/90 ממ"כ ולחץ דיאסטולי מעל 60 ממ"כ הוא יעד אופטימלי. האם הורדת לחץ הדם הסיסטולי עד 115 ממ"כ יכולה להוריד את הסיכון לשבץ מוחי מבלי להשפיע על הלב? האם הורדת לחץ הדם עד 115 ממ"כ לא תגרום לאיבוד מהיר יותר של התיפקוד הקוגניטיבי כפי שנמצא במספר מחקרים? (אולי נקבל תשובה מעיבוד תת-המחקר SPRINT- MIND). גם תוצאות המחקרים למחלת כליות כרונית מבלבלות. אמנם בשני מחקרים נמצא שלחץ דם נמוך בחולי סוכרת מעכב התפתחות של אלבומינוריה ולחץ דם מתחת ל – 120/70 ממ"כ מאט את ההידרדרות בתיפקוד הכליות אבל  במחקר שנערך בקרב שחורים בארה"ב לא נמצא שטיפול ברמיפריל שיפר את התוצא הכלייתי ובמחלת כליות פוליציסטיות נמצאה ירידה ב – GFR בהורדת לחץ דם הסיסטולי מתחת ל – 110 ממ"כ. גם ב – SPRINT נמצאה ירידה ב – GFR בחלק מהחולים אבל ללא עלייה בהתפתחות אי ספיקת כליות סופנית. אני מוכרח לציין שניסיתי להביא את כל טענותיהם של כותבי המאמר שלחץ דם נמוך לא תמיד הוא טוב אבל מה לעשות מבחינה מעשית? אין טיפול ייחודי לכל מרכיב בסיכון הקרדיו-וסקולרי ולכן אין ספק שתוצאות מחקר SPRINT משכנעות מאד והם היו נכונות גם לגבי חולים כליליים וחולים עם הפרעה בתיפקודי הכליות. אני מניח שבהנחיות הבאות יומלץ על הורדת לחץ הדם הסיסטולי לסביבות 120 ממ"כ אבל האם יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי במדידות בבית יישאר גם מתחת ל – 120 ממ"כ או שיהיה נמוך יותר? מתחת ל – 115 ממ"כ? אני מחכה גם לראות איך יתורגמו התוצאות של מחקר זה לערכים תקינים במדגם של ABPM.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה